개요 (Overview)
간헐외사시(Intermittent Exotropia, IXT)는 가장 흔한 소아 외사시로, 피로, 멍한 상태, 밝은 빛에서 한쪽 눈이 바깥으로 벌어지고, 집중하면 정위를 유지하는 특징이 있습니다. 융합(fusion) 조절 능력이 있어 간헐적으로만 외사시가 나타납니다.
역학 (Epidemiology)
- 소아 외사시의 가장 흔한 유형
- 유병률: 약 1% (동아시아에서 더 흔함)
- 발병 연령: 보통 1-4세
- 여아에서 약간 더 흔함
- 한국에서 가장 흔한 소아 사시
Exam Point
간헐외사시는 **동아시아(한국, 일본, 중국)**에서 서양보다 2-3배 더 흔합니다. 한국 소아 사시의 가장 흔한 유형이므로 임상적으로 매우 중요합니다.
원인/병태생리 (Pathophysiology)
- 정확한 원인 불명
- 폭주/개산 균형의 이상: 개산(divergence) 경향이 폭주(convergence)를 초과
- 융합(fusional convergence)으로 일시적 보상 → 보상 실패 시 외편위 발현
- 피로, 주의력 저하, 밝은 빛(한쪽 눈 눈부심으로 차폐 효과) 시 보상 실패
Clinical Pearl
밝은 빛에서 한쪽 눈 감는 행동(squinting in bright light)은 IXT의 매우 특징적인 증상입니다. 이는 밝은 빛이 융합을 방해하여 외편위가 나타나기 때문입니다.
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
Burian 분류
| 유형 | 원거리 사시각 | 근거리 사시각 | 특징 |
|---|---|---|---|
| 기본형(Basic) | 중등도 XT | ≈ 원거리 | 가장 흔함 |
| 개산과잉형(DE) | 대각도 XT | 소각도 | 원거리에서 현저 |
| 폭주부족형(CI) | 소각도 | 대각도 XT | 근거리에서 현저 |
| 가성개산과잉형 | 대각도 XT | → 1시간 차폐 후 증가 | 실제는 기본형 |
Newcastle Control Score (사시 조절 정도)
- 원거리/근거리 각각 0-3점 (총 0-9점)
- 점수가 높을수록 사시 조절 불량
Board Point
간헐외사시의 분류와 술식 선택
- 기본형: 양안 외직근후전술(BLR rec) 또는 1안 R&R
- 개산과잉형(진성): 양안 외직근후전술(BLR rec)
- 폭주부족형: 양안 내직근절제술(BMR res) — 드묾
- 가성개산과잉형: 1시간 차폐 검사로 감별 후 기본형처럼 치료
진단 (Diagnosis)
필수 검사
- 교대가림검사: 원거리(6m) + 근거리(33cm) 사시각
- 1시간 차폐 검사: 가성개산과잉형 감별
- 입체시검사: Titmus test, TNO, Randot
- 조절마비굴절검사: 특히 근시 동반 시
- 사시 조절 정도 평가: Newcastle Control Score
추가 검사
- +3.0D 렌즈 근거리 검사: 조절 제거 후 근거리 사시각 변화
Clinical Pearl
1시간 차폐 검사: 한쪽 눈을 1시간 동안 차폐한 후 근거리 사시각을 재측정합니다. 차폐 전보다 근거리 사시각이 증가하면 가성개산과잉형이며, 실제로는 기본형입니다.
감별진단 (Differential Diagnosis)
항상외사시와의 감별
- 핵심 차이: 항상외사시는 융합 조절 능력 없이 항상 외편위
- 감별 포인트: IXT는 집중 시 정위 유지 가능, 입체시 보존
폭주부족과의 감별
- 핵심 차이: 폭주부족은 근거리에서만 증상(복시, 눈피로)
- 감별 포인트: IXT는 원거리에서도 외편위 발생. 폭주근점(NPC) 확인
감각외사시와의 감별
- 핵심 차이: 한쪽 눈 시력저하에 의한 항상 외사시
- 감별 포인트: 양안 시력 비교, 안저검사
치료 (Treatment)
비수술적 치료 (경도~중등도)
- 관찰: 사시 빈도 적고 양안시 유지 시
- 마이너스 과교정 안경: -1.0 ~ -3.0D 과교정으로 조절/폭주 유도
- 가림치료: 건안 가림으로 사시안의 외직근 약화 유도 (효과 제한적)
- 폭주훈련: 폭주부족형에서 일부 효과
수술적 치료
수술 적응증
- 사시 빈도 >50% (하루 중 절반 이상)
- 입체시 저하
- 사시각 증가 추세
- 항상 외사시로 전환
술식 선택
- 양안 외직근후전술 (BLR recession): 가장 흔히 사용
- 1안 R&R (LR recession + MR resection): 기본형에서 사용
- PDIT 연구: 두 술식의 성공률 유사
Surgery Pearl— 간헐외사시의 사시수술
- 수술량: 최대 사시각 기준. 원거리/근거리 중 큰 값 사용
- 목표: 수술 직후 약간의 과교정(소량 내사시) → 시간 경과에 따라 외사시 경향 감안
- 핵심 팁: 수술 후 초기 과교정(10PD 이하 ET)은 정상. 수주 내 호전 기대
- 재발 대비: 장기 추적 필수. 재발률 10-40%
- 소아: 과교정 시 약시/억제 발생 주의. 프리즘으로 일시적 관리
Warning
수술 후 **연속내사시(consecutive ET)**가 2주 이상 >10PD로 지속되면, 소아에서는 약시 발생 위험이 있으므로 프리즘 또는 재수술을 고려해야 합니다. 특히 단안 억제가 발생하면 즉시 개입하세요.
예후/경과 (Prognosis)
- 자연 경과: 약 75%에서 시간이 지나면 사시 빈도 증가 또는 항상 외사시로 전환
- 수술 성공률: 약 50-70% (장기 추적 시)
- 재발: 가장 큰 문제. 10-40%에서 재발
- 양안시 보존: 수술 후 대부분 유지
시험 포인트 / Board Points
Board Point
전문의 시험 핵심 포인트
- Burian 분류 — 기본형, 개산과잉형, 폭주부족형, 가성개산과잉형
- 1시간 차폐 검사 — 가성개산과잉형 감별 (차폐 후 근거리 사시각 증가 → 실제 기본형)
- 수술 적응증 — 빈도 증가, 양안시 저하, 항상 외사시 전환
- 수술 후 과교정 — 초기 소량 내사시(10PD 이하)는 정상, 수주 내 호전
- 밝은 빛에서 한쪽 눈 감기 — IXT의 특징적 증상
Controversies / Recent Updates
- 수술 시기: PDIT에서 조기 수술이 관찰보다 운동 결과 우수. 그러나 장기(5년) 결과는 유사할 수 있음
- BLR recession vs R&R: PDIT에서 유사한 성공률. 개산과잉형에서는 BLR rec 선호
- 과교정 목표량: 센터마다 차이. 소량 과교정(4-8PD ET)을 목표로 하는 경향
- 비수술적 치료 효과: 마이너스 과교정 안경, 폭주훈련의 장기 효과는 제한적
Guideline Snapshot— AAO PPP: Esotropia and Exotropia 2024
- 가장 흔한 소아 외사시
- 사시 빈도, 양안시 기능, 사시각 변화를 모니터링
- 수술 적응증: 빈도 증가, 양안시 저하, 사시각 증가
- 술식: BLR recession 또는 R&R
- 장기 추적: 재발 모니터링
참고문헌 (References)
- Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial comparing bilateral lateral rectus recession vs unilateral recess-resect for intermittent exotropia. JAMA Ophthalmol. 2019;137(3):305-312.
- Pediatric Eye Disease Investigator Group. Surgery for intermittent exotropia in children 3 to 10 years of age. Ophthalmology. 2019;126(8):1166-1174.
- Burian HM. Exodeviations: their classification, diagnosis, and treatment. Am J Ophthalmol. 1966;62(6):1161-1166.
- Buck D, Clarke MP, et al. The natural history of intermittent exotropia. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):361-365.
- American Academy of Ophthalmology. Esotropia and Exotropia PPP. AAO PPP, 2024.