개요 (Overview)
약시(Amblyopia)는 **시각 발달 민감기(critical period)**에 비정상적 시각 경험(사시, 굴절부등, 시각차단 등)으로 인해 발생하는 기능적 시력저하입니다. 안구 자체에는 구조적 이상이 없으나, 시각 피질의 발달이 저해되어 교정시력이 나오지 않습니다.
조기 발견과 치료가 핵심이며, 치료 시기를 놓치면 비가역적입니다.
역학 (Epidemiology)
- 소아 유병률: 약 2-5%
- 가장 흔한 소아 단안 시력저하 원인
- 위험인자: 사시, 부동시, 조산, 저체중, 가족력
Exam Point
약시의 3대 원인: (1) 사시약시(strabismic), (2) 굴절부등약시(anisometropic), (3) 시각차단약시(deprivation). 시각차단약시가 가장 심하고 가장 조기 치료가 필요합니다.
원인/병태생리 (Pathophysiology)
시각 발달 민감기 (Critical Period)
- 출생~약 8세 (특히 3세까지가 가장 민감)
- 이 시기에 양안의 균등한 시각 입력이 필수
- 한쪽 눈의 입력이 감소/차단 → 해당 눈의 시각 피질 발달 저해
약시 유형별 기전
- 사시약시: 사시 → 복시 방지를 위한 피질 억제(suppression) → 해당 눈 시력 발달 저해
- 굴절부등약시: 양안 굴절이상 차이 → 한쪽 눈 흐린 상 → 해당 눈 억제
- 시각차단약시: 선천백내장, 안검하수 등 → 완전한 시각 차단 → 가장 심한 약시
Clinical Pearl
시각차단약시는 가장 심하고 가장 빨리 발생합니다. 선천백내장에 의한 시각차단약시는 생후 6-8주 이내 수술하지 않으면 비가역적일 수 있습니다.
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
중증도 분류 (BCVA 기준)
| 경도 | 20/25 ~ 20/40 | | 중등도 | 20/40 ~ 20/100 | | 중증 | 20/100 이하 |
증상
- 소아 본인은 대부분 무증상 (단안이므로 인지 못함)
- 학교 시력검사에서 발견
- 부모: 한쪽 눈 감기, 사시 관찰
진찰 소견
- 교정시력 저하 (안경/콘택트렌즈로도)
- Crowding phenomenon: 단독 시표보다 줄 시표에서 시력이 더 나쁨
- 사시, 굴절이상 동반
진단 (Diagnosis)
필수 검사
- 시력검사: 연령에 맞는 시표 (LEA, Teller, Snellen 등)
- 조절마비굴절검사: 정확한 굴절이상 확인
- 안위검사: 사시 유무
- 안저검사: 기질적 원인 배제 (매우 중요!)
- 적색반사: 매체 혼탁 배제
Red Flag
약시 진단 전 반드시 기질적 원인을 배제하세요. 안저검사에서 시신경위축, 황반이상, 매체혼탁(백내장) 등이 있으면 약시가 아니라 기질적 시력저하입니다.
치료 (Treatment)
Step 1: 굴절교정 (Optical correction)
- 모든 약시의 첫 단계
- 조절마비굴절검사 결과대로 안경 처방
- 안경만으로도 시력 호전 가능 (refractive adaptation) — 16-18주 관찰
Step 2: 가림치료 (Patching)
- 건안(좋은 눈)에 안대 부착
- 중등도 약시: 2시간/일 (ATS 근거)
- 중증 약시: 6시간/일
- 근거리 활동(독서, 그림 등) 병행
Step 2 대안: 아트로핀 점안
- 건안에 아트로핀 1% 점안 → 근거리 흐림 유발 → 약시안 사용 촉진
- 가림치료와 동등한 효과 (ATS)
- 순응도가 높은 장점
- 주 2회~매일 점안
Warning
약시 치료 중 건안 시력을 반드시 모니터링하세요. 드물게 가림치료에 의한 **역약시(reverse amblyopia)**가 발생할 수 있습니다. 특히 3세 이하에서 주의.
예후/경과 (Prognosis)
- 조기 발견 및 치료 시 대부분 시력 호전
- 치료 성공률: 약 70-80% (2줄 이상 호전)
- 나이가 어릴수록 치료 효과 양호
- 7-12세에서도 효과 있음 (PEDIG)
- 재발: 치료 종료 후 첫 1년 내 약 25%에서 재발 → 유지치료 중요
시험 포인트 / Board Points
Board Point
전문의 시험 핵심 포인트
- 3대 원인 — 사시, 굴절부등, 시각차단. 시각차단이 가장 심함
- Crowding phenomenon — 줄 시표에서 시력이 더 나쁨 (약시의 특징)
- 치료 순서 — 굴절교정(안경) → 가림/아트로핀
- ATS 연구 결과 — 중등도 약시: 2시간 가림 = 6시간 가림. 아트로핀 = 가림
- 치료 연령 — 7세까지가 최적이나 12세까지도 효과 (PEDIG)
- 선천백내장 약시 — 생후 6-8주 이내 수술 필요. 수술 후에도 적극적 약시 치료
Controversies / Recent Updates
- Binocular/dichoptic treatment: iPad 게임 등 양안 분리 자극. 효과는 기존 치료 대비 제한적
- 저농도 아트로핀(0.01%): 약시 치료 효과 연구 진행 중
- 약시 치료 연령 상한: 13-17세에서도 일부 효과 보고하나 제한적
Guideline Snapshot— AAO PPP: Amblyopia 2024 + PEDIG
- 조기 발견: 3-5세에 시력 검진 권장
- 기질적 원인 배제 필수 (안저검사)
- 1단계: 굴절교정(안경) → 16-18주 관찰
- 2단계: 가림치료 또는 아트로핀
- 가림시간: 중등도 2시간/일, 중증 6시간/일
- 치료 종료 후 재발 모니터링 (최소 1년)
참고문헌 (References)
- Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia. Arch Ophthalmol. 2002;120(3):268-278.
- Repka MX, Beck RW, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003;121(5):603-611.
- Scheiman MM, et al. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123(4):437-447.
- Holmes JM, et al. A randomized trial of binocular dig rush game treatment for amblyopia in children aged 7 to 12 years. Ophthalmology. 2019;126(3):456-466.
- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia PPP. AAO PPP, 2024.