개요 (Overview)
상사근마비(Superior Oblique Palsy)는 제4뇌신경(활차신경, trochlear nerve) 마비로 인해 상사근 기능이 저하되어 발생하는 가장 흔한 수직사시입니다. 선천 또는 후천으로 발생하며, 환측 눈의 **상전편위(hypertropia)**와 **반대측으로의 머리 기울임(head tilt)**이 특징적입니다.
역학 (Epidemiology)
- 수직사시의 가장 흔한 원인
- 선천: 전체 상사근마비의 약 50%
- 후천 원인: 외상(가장 흔한 후천 원인), 혈관성(당뇨, 고혈압), 종양, 탈수초
- 양측 마비: 외상 후(특히 두부외상) 약 30-50%
Exam Point
선천 상사근마비의 단서: (1) 오래된 사진에서 머리 기울임 확인, (2) 큰 수직 융합 범위 (>3PD), (3) 안면 비대칭(같은 쪽 얼굴이 작음), (4) 상사근 건의 이완(laxity).
원인/병태생리 (Pathophysiology)
- 선천: 상사근 건의 이상(이완, 부착 이상), 활차신경 발달 이상
- 후천: 활차신경 손상
- 외상: 반대측 contrecoup injury (신경이 tentorium edge에서 길어 취약)
- 미세혈관: 당뇨, 고혈압 (자연 회복 기대)
- 종양, 탈수초, 동맥류 등
Clinical Pearl
활차신경(제4신경)은 뇌간에서 나오는 유일한 배측 뇌신경이며, 가장 길고 가느다란 뇌신경입니다. 이 때문에 두부 외상에 특히 취약합니다.
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
Parks 3-Step Test
- Step 1: 어느 눈이 상전(higher)? → 환측 상전편위
- Step 2: 상전이 반대측 주시에서 증가? → SO 마비 확인
- Step 3: 환측 머리 기울임에서 상전 증가? → Bielschowsky (+)
특징적 소견
- 환측 상전편위(hypertropia)
- 반대측으로의 머리 기울임(compensatory head tilt)
- 하사근과동(IOOA) 동반 (이차적)
- V-pattern (상방주시에서 외편위 증가)
- Bielschowsky head tilt test 양성: 환측 기울임 시 상전 증가
Board Point
Parks 3-Step Test — 시험 최다 출제 주제
좌상사근마비(Left SO palsy) 예시:
- 좌안 상전편위 (left hypertropia)
- 우측 주시에서 증가 (worse on right gaze = 좌안 내전 시)
- 좌측 머리 기울임에서 증가 (worse on left head tilt)
→ 좌상사근마비 진단!
양측 마비 의심 소견: V-pattern >25PD, 우/좌 머리 기울임 모두에서 상전 교대, 양안 하사근과동
진단 (Diagnosis)
필수 검사
- Parks 3-step test: 진단의 핵심
- 9방향 주시검사: 안구운동 제한 패턴
- Bielschowsky head tilt test: 확진
- 교대가림검사: 수직/수평/회선 사시각 측정
- 복시검사(Hess chart): 정량적 평가
후천 마비 시 추가 검사
- 뇌MRI/MRA: 종양, 동맥류, 탈수초 배제
- 혈당, 혈압: 미세혈관 원인 평가
- 오래된 사진: 선천 마비 감별
감별진단 (Differential Diagnosis)
하사근과동(IOOA)과의 감별
- 핵심 차이: IOOA는 영아내사시에 동반. Parks 3-step에 맞지 않는 경우 많음
- 감별 포인트: IOOA는 양안 대칭적으로 발생 가능. 상사근마비는 편측 우세
브라운증후군과의 감별
- 핵심 차이: 브라운은 상내전 시 상전 제한(elevation in adduction 제한)
- 감별 포인트: 상사근마비는 상전 편위(환측 높음), 브라운은 상전 제한(환측 올라가지 않음)
해리수직편위(DVD)와의 감별
- 핵심 차이: DVD는 양안 교대로 상전. Parks 3-step에 맞지 않음
- 감별 포인트: DVD는 가림 시 가린 눈이 위로 올라감. 특정 주시 방향에 국한되지 않음
치료 (Treatment)
보존적 치료
- 관찰: 후천 미세혈관 원인 → 6개월 내 자연 회복 기대
- 프리즘 안경: 소각도 수직 사시에 vertical prism
수술적 치료
술식 선택 (Knapp 분류 기반)
| 상황 | 술식 |
|---|---|
| IOOA 동반 | 하사근약화술 (recession/myectomy/전위) |
| 상사근 이완 | 상사근접힘술 (SO tuck) |
| 대각도 상전 | 하사근약화 + 반대안 IR recession |
| 양측 마비 | 양안 하사근약화술 (± Harada-Ito) |
Surgery Pearl— 하사근약화술 (Inferior Oblique Weakening)
- 적응증: 상사근마비 + 하사근과동
- 술식 종류: 후전(recession), 근절제(myectomy), 전위(anteriorization)
- 핵심 팁: 하사근 전위술(anteriorization)은 IOOA + V-pattern에 효과적
- 합병증: 과교정(저전편위), iatrogenic Brown-like restriction
- 결과: 하사근과동 교정률 약 80-90%
예후/경과 (Prognosis)
- 선천: 수술 후 두위이상 교정, 양안시 유지
- 후천 미세혈관: 약 70%에서 6개월 내 자연 회복
- 후천 외상: 회복 불확실, 수술 필요 가능성 높음
시험 포인트 / Board Points
Board Point
전문의 시험 핵심 포인트
- Parks 3-step test — 수직사시 진단의 핵심. 3단계 순서 정확히 암기
- Bielschowsky head tilt test — 환측 기울임 시 상전 증가
- 선천 vs 후천 감별 — 오래된 사진, 수직 융합 범위, 안면 비대칭
- 양측 마비 단서 — V-pattern >25PD, 교대 상전, 양안 IOOA
- 활차신경 해부학 — 가장 길고 가는 뇌신경, 배측 출구, 외상에 취약
Controversies / Recent Updates
- 하사근 전위술(anteriorization) vs 후전술(recession): 전위술이 V-pattern 교정에 더 효과적이나 Brown-like restriction 위험
- 상사근접힘술의 적응증: 강제견인검사에서 이완 확인 시 적응증. 적정 접힘량은 논란
- 양측 마비 수술 전략: 단계적(staged) vs 동시 수술
Guideline Snapshot— AAO PPP: Strabismus 2024
- Parks 3-step test로 진단
- 후천: 원인 평가 (MRI, 혈관위험인자) + 6개월 관찰
- 선천: 두위이상 시 수술
- 하사근과동 → 하사근약화술
- 양측 마비 여부 반드시 확인
참고문헌 (References)
- Helveston EM, Mora JS, Lipsky SN, et al. Surgical treatment of superior oblique palsy. Am J Ophthalmol. 1996;121(3):287-295.
- Plager DA. Superior oblique palsy and superior oblique myokymia. Curr Opin Ophthalmol. 1999;10(5):330-335.
- Von Noorden GK, Murray E, Wong SY. Superior oblique paralysis: a review of 270 cases. Arch Ophthalmol. 1986;104(12):1771-1776.
- American Academy of Ophthalmology. Strabismus PPP. AAO PPP, 2024.