개요 (Overview)
해리수직편위(Dissociated Vertical Deviation, DVD)는 가림(차폐) 시 가린 눈이 서서히 위로 올라가고(상전), 차폐를 제거하면 다시 내려오는 특이한 수직사시입니다. 영아내사시의 약 50%에서 동반되며, 양안 모두에서 나타납니다.
역학 (Epidemiology)
- 영아내사시의 약 **50%**에서 발현
- 양안 비대칭적 발현이 흔함 (한쪽이 더 현저)
- 사시수술 후에도 새로 발현 가능
- 잠복안진과 함께 동반되는 경우 흔함
Exam Point
DVD의 특징: (1) 양안 교대 가능 (양쪽 모두에서 상전), (2) Parks 3-step에 맞지 않음, (3) 가림 시 상전 + 외전 + 외회선. 이 세 가지로 상사근마비와 감별합니다.
원인/병태생리 (Pathophysiology)
- 정확한 기전 불명
- Brodsky 가설: 전정-시각 반사(vestibulo-visual righting reflex)의 이상
- 한쪽 눈이 차단되면 원시적 등쪽광반사(dorsal light reflex)가 나타나 상전
- 양안시 발달 이상과 관련 (영아내사시 동반)
Clinical Pearl
DVD에서 가림 시 나타나는 운동: 상전(elevation) + 외전(abduction) + 외회선(excyclotorsion). 이 3가지 복합 운동이 특징적이며, 등쪽광반사(dorsal light reflex)의 발현으로 설명됩니다.
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
현성(manifest) DVD
- 주의력 저하/멍한 상태에서 자연발생적으로 한쪽 눈이 상전
- 미용적으로 눈에 띔
잠복(latent) DVD
- 가림검사 시에만 확인
- 미용적 문제 적음
특징적 소견
- 양안 교대 가능: 어느 쪽을 가려도 가린 눈이 상전
- Parks 3-step에 맞지 않음: 어느 수직근 마비로도 설명 불가
- 상전 + 외전 + 외회선: 복합 운동
- 비대칭: 한쪽이 더 현저한 경우 흔함
Board Point
DVD vs 상사근마비 vs IOOA 감별 — 시험 핵심
| 특징 | DVD | 상사근마비 | IOOA |
|---|---|---|---|
| 양안 교대 | O | X (편측) | 양안 가능 |
| Parks 3-step | 맞지 않음 | 맞음 | 부분적 |
| 유발 조건 | 가림/멍함 | 항상 | 내전 시 |
| 동반 운동 | 외전+외회선 | - | 상전만 |
| Bielschowsky | 비전형적 | 양성 | - |
진단 (Diagnosis)
- 가림-열림검사(Cover-uncover test): 핵심 검사. 가림 시 상전, 열면 하전
- 교대가림검사: 양안에서 모두 상전 확인
- 주시 방향에 무관한 상전 (Parks 3-step 불일치)
- 입체시검사: 양안시 저하 정도 평가
치료 (Treatment)
관찰
- 잠복 DVD, 미용적 문제 없으면 관찰
수술적 치료
- 상직근후전술 (SR recession): 가장 흔한 술식. 양안 시행 (비대칭 수술량)
- 상직근후전술 + 하직근절제술: 대각도 DVD
- 하사근약화술 + SR recession: IOOA 동반 시
Surgery Pearl— DVD의 상직근후전술
- 수술량: 양안 SR recession 7-9mm (대용량 후전)
- 비대칭 수술: DVD가 비대칭이면 수술량도 비대칭으로
- 핵심 팁: DVD는 완전 소실보다는 감소가 목표. 재발 가능
- IOOA 동반 시: 하사근약화술을 동시 시행
예후/경과 (Prognosis)
- 수술 후 DVD 감소: 약 70-80%
- 완전 소실은 드묾
- 재발 가능 → 장기 추적 필요
시험 포인트 / Board Points
Board Point
전문의 시험 핵심 포인트
- 가림 시 상전 — DVD의 정의. 양안 교대 가능
- Parks 3-step에 맞지 않음 — 상사근마비와의 핵심 감별점
- 3가지 복합 운동 — 상전 + 외전 + 외회선
- 영아내사시 동반 — 약 50%. IOOA, 잠복안진과 함께
- 수술: 상직근후전술 (대용량)
Controversies / Recent Updates
- SR recession 적정 수술량: 대용량(9mm+)의 안전성과 효과
- DVD의 병태생리: Brodsky의 등쪽광반사 가설 vs 기타 가설
Guideline Snapshot— 전문가 합의
- 가림 시 상전 + Parks 3-step 불일치 → DVD
- 영아내사시에 흔히 동반
- 미용적 문제 시 SR recession
- IOOA 동반 시 동시 수술
참고문헌 (References)
- Brodsky MC. Dissociated vertical divergence: a righting reflex gone wrong. Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1216-1222.
- Hatt SR, Leske DA, Holmes JM. Surgical management of dissociated vertical deviation. Am Orthopt J. 2012;62:59-64.
- Sprague JB, Moore S, Eggers HM. Dissociated vertical deviation: treatment with large bilateral superior rectus recession. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1980;17(6):361-364.