개요 (Overview)
녹내장 약물치료는 안압 하강을 통해 시신경 손상 진행을 억제하는 것이 목표입니다. 안압 하강은 녹내장에서 유일하게 효과가 입증된 치료입니다.
약제 분류 및 비교
전체 비교표
| 약제 계열 | 대표 약물 | 기전 | 안압 하강 | 빈도 | 주요 부작용 | 금기 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 프로스타글란딘(PG) | Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost, Tafluprost | 포도막공막유출↑ | 25-35% | qhs | 충혈, 속눈썹, 색소침착, CME(가능) | 활동성포도막염(상대) |
| 베타차단제 | Timolol, Betaxolol, Levobunolol | 방수생성↓ | 20-25% | bid(gel qd) | 서맥, 기관지경련, 피로, 우울 | 천식, COPD, 서맥, 심부전 |
| 알파작용제 | Brimonidine, Apraclonidine | 방수생성↓ + 포도막공막유출↑ | 20-25% | bid-tid | 알레르기(brimonidine), 구강건조 | 2세 미만(CNS억제), MAO억제제 |
| 탄산탈수효소억제제(CAI) | Dorzolamide, Brinzolamide | 방수생성↓ | 15-20% | bid-tid | 작열감, 금속맛 | Sulfa 알레르기 |
| 경구 CAI | Acetazolamide, Methazolamide | 방수생성↓ | 25-40% | bid-qid | 감각이상, 대사성산증, 신결석, 재생불량빈혈(드) | 신부전, 간부전, 전해질이상 |
| 축동제 | Pilocarpine | 섬유주유출↑ | 20-25% | tid-qid | 축동, 근시, 두통, 망막박리↑ | 포도막염, NVG |
| 고삼투압제 | Mannitol, Glycerol | 유리체탈수 | 급성↓ | IV/PO | 두통, 구역, 탈수 | 신부전, 심부전 |
| Rho kinase 억제제 | Netarsudil | 섬유주유출↑ + 방수생성↓ | 15-20% | qd | 충혈, 각막 verticillata | — |
프로스타글란딘 세부 비교
| 약물 | 농도 | 보존제 | 특이사항 |
|---|---|---|---|
| Latanoprost | 0.005% | BAK | 가장 오래 사용, 바이오시밀러 다수 |
| Travoprost | 0.004% | BAK 또는 polyquad | — |
| Bimatoprost | 0.01-0.03% | BAK | 가장 강력, 충혈 가장 많음 |
| Tafluprost | 0.0015% | 무보존제 | BAK-free — 안구표면 질환 시 선호 |
고정병합제
| 병합제 | 성분 | 빈도 |
|---|---|---|
| Cosopt | Timolol + Dorzolamide | bid |
| Combigan | Timolol + Brimonidine | bid |
| Ganfort | Timolol + Bimatoprost | qd |
| Xalacom | Timolol + Latanoprost | qd |
| DuoTrav | Timolol + Travoprost | qd |
Clinical Pearl
점안 순서 팁: 수용액 → 현탁액 → 연고 순으로 점안합니다. 두 점안약 사이에 최소 5분 간격을 두어야 첫 번째 약이 씻겨나가지 않습니다.
원인/병태생리 (Pathophysiology)
방수 역학 (Aqueous Humor Dynamics)
- 방수 생성: 모양체 상피 (약 2.5 μL/min)
- 섬유주 유출 (conventional): 70-90% — Schlemm canal을 통해
- 포도막공막 유출 (unconventional): 10-30% — 모양체, 맥락막 혈관을 통해
- 약물은 생성 감소 또는 유출 증가로 안압 하강
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
해당 없음 (치료 주제)
진단 (Diagnosis)
해당 없음 (치료 주제)
치료 (Treatment)
약제 선택 원칙
- 효과: PG > 베타차단제 ≥ 알파작용제 > CAI
- 1일 1회 투여: PG, 베타차단제(gel), netarsudil — 순응도 유리
- 전신 부작용 적은: PG > CAI > 알파작용제 > 베타차단제
- 금기 확인: 천식(베타차단제), 소아(brimonidine), sulfa(CAI)
점안 기법 교육
- 아래 눈꺼풀 당겨 결막낭에 1방울
- 점안 후 눈물점 압박(punctal occlusion) 1-2분 — 전신 흡수 감소
- 눈 감기 — 깜빡임 대신 (깜빡이면 약이 배출)
Board Point
금기 약물 요약 (시험 빈출):
- 베타차단제: 천식, COPD, 서맥, 2-3도 방실차단, 비대상성 심부전
- Brimonidine: 2세 미만 소아 (중추 억제 → 무호흡, 저혈압, 혼수)
- Pilocarpine: 포도막염, NVG (혈액-방수장벽 파괴)
- 경구 CAI: Sulfa 알레르기(심한), 겸상적혈구(주의)
- Mannitol: 신부전, 심부전, 탈수
Warning
Brimonidine은 2세 미만 소아에서 절대 금기입니다. 혈액-뇌 장벽이 미성숙하여 중추 억제 (무호흡, 서맥, 저혈압, 혼수)를 유발합니다. 소아에서는 timolol 0.25% 또는 dorzolamide를 사용합니다.
예후/경과 (Prognosis)
- 약물 순응도가 가장 중요한 예후 인자
- 단약요법으로 약 50%에서 목표안압 달성
- 장기적으로 많은 환자에서 병합요법 필요
시험 포인트 / Board Points
Board Point
녹내장 약물 시험 핵심
- PG가 1차 ⭐⭐⭐: 가장 강력, 전신 부작용 적음, qhs
- 베타차단제 금기 ⭐⭐⭐: 천식, COPD, 서맥
- Brimonidine 소아 금기 ⭐⭐⭐: 2세 미만 절대 금기
- CAI와 sulfa ⭐⭐: Sulfa 알레르기 확인
- Pilocarpine 금기 ⭐⭐: 포도막염, NVG
- Betaxolol: 선택적 β1 차단 → 폐 부작용 적으나 안압 하강도 약함
- Apraclonidine vs Brimonidine: Apraclonidine은 tachyphylaxis, 알레르기 빈도 높아 단기 사용 선호
- 방수 역학: 생성(모양체) vs 유출(섬유주+포도막공막) → 약물 기전 이해
Controversies / Recent Updates
- SLT as first-line: LiGHT trial → 약물 대체 가능
- Rho kinase 억제제: 새로운 기전, 다른 약제와 상승 효과
- Sustained-release devices: Bimatoprost ring, punctal plug 등 — 순응도 문제 해결
Guideline Snapshot— EGS 2021 / AAO PPP 2025
- 1차: 프로스타글란딘 또는 SLT
- 2차: 베타차단제, 알파작용제, CAI 추가
- 고정병합제로 순응도 개선
- 최대 약물 → 수술 단계적 접근
- 점안 기법 교육 및 순응도 확인
참고문헌 (References)
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th ed. 2021.
- Gazzard G, Konstantakopoulou E, et al. LiGHT trial. Lancet. 2019;393(10180):1505-1516.
- Aptel F, Cucherat M, Denis P. Normal tension glaucoma: a systematic review of prostaglandin analogs. Drugs. 2008;68(8):1141-1152.