개요 (Overview)
급성폐쇄각녹내장(Acute Angle-Closure Glaucoma, AACG)은 **동공차단(pupillary block)**으로 방수 유출이 갑자기 차단되어 안압이 급격히 상승(종종 40-80 mmHg)하는 안과 응급입니다. 즉각적 치료 없이는 영구적 시신경 손상이 발생할 수 있습니다.
역학 (Epidemiology)
- 동아시아인에서 유병률 높음 (짧은 안축장, 얕은 전방)
- 여성 > 남성 (약 3:1)
- 원시(hyperopia) 환자에서 흔함
- 유발인자: 어두운 환경(산동), 약물(항콜린제, 교감신경작용제), 스트레스
Red Flag
산동제 투여 전 반드시 전방 깊이를 확인하세요. 얕은 전방 환자에서 산동은 급성폐쇄각을 유발할 수 있습니다. Van Herick test로 간단히 평가 가능합니다.
원인/병태생리 (Pathophysiology)
동공차단 (Pupillary Block) — 가장 흔한 기전
- 홍채 후면과 수정체 전면 사이에 접촉 증가
- 방수가 후방에서 전방으로 이동하지 못함
- 후방 압력 상승 → 홍채가 전방으로 팽출 (iris bombé)
- 전방각 폐쇄 → 방수 유출 차단 → 급격한 안압 상승
해부학적 위험 요소
- 짧은 안축장 (원시)
- 얕은 전방
- 두꺼운 수정체
- 전방에 위치한 수정체
- 좁은 전방각
Clinical Pearl
급성 발작은 mid-dilated pupil 상태에서 가장 잘 발생합니다. 이 위치에서 홍채-수정체 접촉이 최대이며, 완전 산동이나 완전 축동 시에는 오히려 접촉이 줄어듭니다.
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
증상
- 극심한 안통 + 두통 (동측)
- 시력 급감 — 각막부종으로 빛 번짐(halos)
- 구역, 구토 — 미주신경 자극
- 충혈
징후
- 안압 > 40-80 mmHg
- 각막 미만성 부종 (microcystic edema)
- 얕은 전방 (central + peripheral)
- 중등도 산동, 고정된 동공 (mid-dilated, fixed)
- 전방 염증 (flare, cells) — 가벼운 정도
- Iris bombé (홍채 전방 팽출)
- Glaukomflecken: 수정체 전낭 하 상피세포 괴사 반흔 (이전 발작의 흔적)
Board Point
Glaukomflecken — 수정체 전낭 하의 회백색 반점으로, 이전 급성 폐쇄각 발작의 흔적입니다. 현재 무증상인 환자에서 이 소견이 보이면 과거 발작력을 시사합니다.
진단 (Diagnosis)
- 임상적 진단: 특징적 증상 + 징후로 진단
- 안압 측정: GAT (각막부종으로 어려우면 Tono-Pen 또는 iCare)
- 전방각경검사: 전방각 폐쇄 확인 (가능하다면)
- 반대안 검사: 좁은 전방각 확인 → 위험 평가
- UBM/AS-OCT: 기전 분석 (동공차단 vs plateau iris)
감별진단 (Differential Diagnosis)
신생혈관녹내장 (NVG)
- 핵심 차이: 홍채 신생혈관(NVI), 당뇨/RVO 병력
- 감별 포인트: 급성폐쇄각은 NVI 없음. 전방각에 신생혈관 없음.
방수방향이상 (Malignant Glaucoma)
- 핵심 차이: 수술 후 발생, 전방이 매우 얕거나 소실, LI에 반응 없음
- 감별 포인트: 조절마비제(atropine)로 호전되면 방수방향이상
수정체팽대녹내장 (Phacomorphic Glaucoma)
- 핵심 차이: 팽대한 백내장이 원인. 수정체제거가 치료.
| 감별 | 급성폐쇄각 | NVG | 방수방향이상 |
|---|---|---|---|
| 동공 | Mid-dilated, fixed | 불규칙 | Small/mid |
| NVI | 없음 | 있음 | 없음 |
| LI 반응 | 효과적 | 무효 | 무효 |
| 특이 병력 | 원시, 좁은 각 | DM, RVO | 수술 후 |
치료 (Treatment)
응급 약물치료
- Timolol 0.5% 1방울 — 방수 생성 감소
- Apraclonidine 1% 또는 Brimonidine — 방수 생성 감소
- Acetazolamide 500mg IV (또는 PO) — 방수 생성 감소
- Pilocarpine 2% — 안압이 40 mmHg 이하로 떨어진 후 투여 (q15min × 2)
- Mannitol 20% IV (1-2 g/kg, 45분) — 반응 불량 시
- Prednisolone 1% — 전방 염증 조절
Warning
안압이 50 mmHg 이상일 때 pilocarpine을 투여하면 동공괄약근 허혈로 효과가 없습니다. 안압을 먼저 낮춘 후 투여하세요. 또한 만니톨은 신부전/심부전 환자에서 주의.
확정적 치료: 레이저홍채절개술 (LI)
- 안압 조절 후 가능한 빨리 시행
- 반대안 예방적 LI 필수
추가 치료 고려
- LI 후에도 안압 상승 → PAS 범위 확인 → 약물/수술
- 수정체제거 (Lens extraction): EAGLE study — 조기 수정체제거가 LI보다 우수할 수 있음
Surgery Pearl— 전방천자 (AC Paracentesis)
- 적응증: 약물에 반응하지 않는 급성 발작
- 방법: 25G/27G 바늘로 각막 윤부에서 전방 천자, 소량(0.1-0.2 mL) 방수 배출
- 효과: 즉각적 안압 하강
- 주의: 얕은 전방에서 수정체/홍채 손상 주의. 무균 술기 필수.
예후/경과 (Prognosis)
- 조기 치료 시 대부분 시력 회복 가능
- 발작 지속 시간이 길수록 예후 불량 — PAS 형성, 시신경 손상
- 48시간 이상 지속된 발작: 영구적 시신경 손상 가능
- LI 후 대부분 재발 방지
시험 포인트 / Board Points
Board Point
급성폐쇄각 시험 핵심
- Pilocarpine 투여 시기 ⭐⭐⭐: 안압 > 50이면 괄약근 허혈로 무효 → 안압 하강 후 투여
- 반대안 예방적 LI ⭐⭐⭐: 반드시 시행
- Glaukomflecken ⭐⭐: 이전 발작의 증거
- EAGLE study ⭐⭐: 조기 수정체제거 vs LI
- 감별: NVG, phacomorphic, malignant glaucoma
- Mid-dilated pupil: 동공차단이 최대인 위치
Controversies / Recent Updates
- EAGLE study: 조기 수정체제거가 LI보다 우수 — 향후 치료 패러다임 변화 가능
- LI vs 수정체제거: 아시아 인구에서 추가 연구 진행 중
Guideline Snapshot— AAO PPP 2025 / EAGLE Study
- 급성폐쇄각은 안과 응급 — 즉각 치료
- 약물로 안압 하강 후 LI 시행
- 반대안 예방적 LI 필수
- PAS 광범위 또는 수정체 요인 크면 수정체제거 고려
참고문헌 (References)
- Azuara-Blanco A, Burr J, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397.
- Lam DS, Leung DY, et al. Laser peripheral iridotomy for primary angle closure. Ophthalmology. 2007;114(10):1513-1519.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Angle Closure Disease Preferred Practice Pattern. AAO PPP, 2025.