개요 (Overview)
정상안압녹내장(Normal-Tension Glaucoma, NTG)은 안압이 통계적 정상 범위(≤ 21 mmHg)임에도 녹내장성 시신경 손상과 시야결손이 진행하는 질환입니다. POAG의 한 아형으로 분류되며, 한국인에서 특히 흔합니다 (POAG의 70-90%).
NTG에서는 안압 이외의 인자 — 시신경 혈류 장애, 사상판 취약성, 혈관경련 등 — 가 병태생리에 더 큰 역할을 합니다.
역학 (Epidemiology)
- 한국/일본: 녹내장 환자 중 NTG 비율이 **70-90%**로 매우 높음
- 서양: 전체 POAG의 약 30-50%
- 여성에서 약간 더 흔한 경향
- 위험인자: 혈관경련(편두통, Raynaud), 야간 저혈압, 수면무호흡, 얇은 CCT, 근시, 가족력
Clinical Pearl
NTG 환자에서 야간 항고혈압제 복용으로 수면 중 혈압이 과도하게 떨어지면(nocturnal dipping) 시신경 혈류가 감소하여 녹내장이 진행할 수 있습니다. 내과 협진을 통해 약 복용 시간 조정을 고려하세요.
원인/병태생리 (Pathophysiology)
안압 의존적 기전
- 안압이 "정상"이더라도 해당 환자의 시신경이 감당할 수 있는 수준보다 높을 수 있음
- 24시간 안압 변동에서 peak IOP가 높을 수 있음 (office hour에서 놓칠 수 있음)
안압 비의존적 기전
- 혈관 기전: 시신경유두 혈류 저하 — 혈관내피 기능 이상, 혈관경련, endothelin-1 상승
- 사상판 취약성: 사상판이 구조적으로 약한 개인에서 낮은 안압에서도 손상
- 뇌척수액 압력: 경막내 압력 저하 → 사상판 전후 압력차 증가 (translaminar pressure gradient)
- 산화스트레스 / 미토콘드리아 기능 장애
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
NTG에서 특징적인 소견
- 시신경유두출혈 (Drance hemorrhage): POAG보다 빈번 — 진행의 강력한 예측인자
- 함몰: POAG와 유사하나 더 깊고 focal한 경향
- 유두주위위축 (beta-zone PPA): 더 현저할 수 있음
- 시야결손: 중심부에 가까운 결손이 더 흔함 (paracentral scotoma)
Exam Point
NTG의 시야결손은 POAG에 비해 중심부(fovea) 가까이 발생하는 경향이 있어, 10-2 시야검사가 특히 중요합니다. Paracentral scotoma는 NTG를 시사하는 소견입니다.
진단 (Diagnosis)
진단 기준
- 반복 측정에서 안압 ≤ 21 mmHg (주간 및 야간 포함)
- 개방각 (전방각경검사)
- 녹내장성 시신경유두 변화 + 대응 시야결손
- 이차 원인 배제 (과거 안압 상승 병력, 스테로이드 사용, 외상 등)
감별을 위한 추가 검사
- 24시간 안압 측정: 야간 peak IOP 확인
- CCT: 얇은 각막 → 실제 안압 과소측정 가능
- MRI 뇌/안와: 비전형적이면 압박병변 배제 필수
Red Flag
NTG로 진단하기 전 반드시 이차 원인을 배제하세요: 과거 스테로이드 사용력, 이전 외상, 과거 안압 상승 병력, 압박성 시신경병증(MRI).
감별진단 (Differential Diagnosis)
압박시신경병증 (Compressive Optic Neuropathy)
- 핵심 차이: 편측 시야결손, RAPD, 색각이상이 특징. NTG는 양안 대칭적 경과가 많음
- 감별 포인트: 비전형적 시야결손 패턴 시 반드시 MRI. 특히 젊은 환자, 편측 진행
전허혈시신경병증 (AION)
- 핵심 차이: 급성 발생, 시신경유두 부종, altitudinal visual field defect
- 감별 포인트: NTG는 만성 진행. AION 과거력이 있으면 시신경위축 후 NTG와 혼동 가능
치료 (Treatment)
안압 하강 (1차 치료)
- 목표: 기저안압 대비 30% 감소 (CNTGS 근거)
- 프로스타글란딘 유사체 1차
- 필요 시 brimonidine 추가 (신경보호 효과 가능성)
혈관인자 교정
- 야간 항고혈압제 복용 시간 조정 (내과 협진)
- 혈관경련 있으면 calcium channel blocker 고려
- 수면무호흡 평가 및 치료 (CPAP)
수술
- 약물/레이저로 목표안압 미달 시 섬유주절제술
- NTG에서는 기저안압이 낮으므로 과도한 저안압 위험 주의
예후/경과 (Prognosis)
- CNTGS: 안압 30% 감소 시 5년 진행률 12% (무치료군 35%)
- 치료에도 일부 환자에서 진행 지속 — 안압 비의존적 인자의 역할
- 시신경유두출혈이 반복되면 진행 위험 높음
시험 포인트 / Board Points
Board Point
NTG 시험 핵심
- CNTGS 결과 ⭐⭐⭐: 30% IOP 감소 → 진행 위험 유의하게 감소
- NTG vs POAG 감별점 ⭐⭐: disc hemorrhage 빈도↑, paracentral scotoma↑, 혈관경련 연관
- 한국인 특성 ⭐⭐: NTG가 POAG의 70-90% — 매우 중요
- 감별 필수: 비전형적이면 MRI로 압박병변 배제
- Low-pressure Glaucoma Treatment Study: Brimonidine > Timolol for VF preservation
Controversies / Recent Updates
- Translaminar pressure gradient: 뇌척수액 압력 저하가 NTG 발생에 관여한다는 가설
- 신경보호 치료: Brimonidine의 신경보호 효과가 시사되나 확립되지 않음
- 유전학: NTG 관련 유전자 변이 연구 (TBK1, OPTN 등)
Guideline Snapshot— CNTGS / EGS Guidelines 2021
- NTG 진단 전 이차 원인 배제 필수
- 목표안압: 기저안압 대비 30% 감소
- 혈관인자 평가 및 교정 병행
- 진행 시 목표안압 하향 및 수술 고려
참고문헌 (References)
- Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487-497.
- Krupin T, Liebmann JM, et al. A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the Low-Pressure Glaucoma Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2011;151(4):671-681.
- Kim CS, Seong GJ, et al. Prevalence of primary open-angle glaucoma in central South Korea: the Namil study. Ophthalmology. 2011;118(6):1024-1030.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th ed. 2021.