개요 (Overview)
원발개방각녹내장(Primary Open-Angle Glaucoma, POAG)은 가장 흔한 녹내장 유형으로, 전방각이 개방된 상태에서 시신경 손상과 시야 결손이 진행하는 만성 시신경병증입니다. 안압 상승이 주요 위험인자이나, 안압이 정상 범위인 경우도 있습니다(정상안압녹내장, NTG).
초기에는 자각 증상이 없어 **"소리 없는 시력 도둑(silent thief of sight)"**이라 불리며, 진단 시 이미 상당한 시신경 손상이 진행된 경우가 많습니다.
역학 (Epidemiology)
- 전 세계 녹내장 환자의 약 **70%**를 차지
- 40세 이상 유병률: 약 2-4% (인종에 따라 차이)
- 아프리카계: 유병률 및 중증도 높음 (3-4배)
- 한국/동아시아: NTG 비율이 POAG의 **70-90%**로 매우 높음
- 위험인자: 고안압, 고령, 가족력, 얇은 각막(CCT), 근시, 아프리카계
Exam Point
한국인 POAG의 특징: NTG 비율이 매우 높아(약 77%, 국민건강영양조사 기반), POAG 환자를 볼 때 항상 NTG 가능성을 고려해야 합니다. Namil study에서 한국인 40세 이상 녹내장 유병률은 약 3.5%였습니다.
원인/병태생리 (Pathophysiology)
POAG의 핵심 병태생리는 섬유주(trabecular meshwork)를 통한 방수 유출 저항 증가 → 안압 상승 → 시신경유두(optic nerve head)에서의 망막신경절세포(RGC) 축삭 손상입니다.
방수 유출 경로 이상
- 섬유주 경로 (conventional pathway): 방수의 70-90% 유출 담당 — 세포외기질 축적, 내피세포 기능 저하
- 포도막공막 경로 (uveoscleral pathway): 나머지 10-30% — 프로스타글란딘이 이 경로 증가
시신경 손상 기전
- 기계적 이론 (Mechanical theory): 높은 안압이 사상판(lamina cribrosa)을 후방 변위시켜 RGC 축삭 압박
- 혈관 이론 (Vascular theory): 시신경유두 혈류 저하 → 허혈성 손상 (NTG에서 중요)
- 생화학적 이론: 산화스트레스, 미토콘드리아 기능 장애, 신경영양인자 결핍
Clinical Pearl
POAG에서 시신경 손상은 사상판 부위에서 시작합니다. 사상판의 구조적 취약성이 개인별 "안압 감수성"을 결정하며, 이것이 같은 안압에서도 손상 정도가 다른 이유입니다.
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
시신경유두 소견
- 함몰(cupping) 증가: C/D ratio 증가 (> 0.5 또는 양안 비대칭 > 0.2)
- 신경테(neuroretinal rim) 소실: ISNT rule 위반 (정상: Inferior > Superior > Nasal > Temporal)
- 시신경유두출혈 (disc hemorrhage): Drance hemorrhage — 진행의 강력한 지표
- 유두주위위축 (peripapillary atrophy, PPA): beta zone PPA 확대
- 사상판 변화: 후방 변위, 사상판 결손
진단 기준
POAG 진단의 3요소:
- 개방각 (전방각경검사에서 확인)
- 시신경유두/RNFL 손상 (안저검사, OCT)
- 대응하는 시야결손 (시야검사)
필수 검사
- 안압측정 (GAT): 골드만압평안압계가 gold standard. 정상 10-21 mmHg이나 진단 기준이 아님
- 전방각경검사 (Gonioscopy): 개방각 확인 필수 — Shaffer/Spaeth 분류
- 시신경유두 평가: 양안 산동 안저검사, 입체 관찰
- OCT: RNFL 두께, GCC 분석
- 시야검사: Humphrey 24-2 SITA Standard
- 각막두께측정 (CCT): 얇은 각막(< 555μm)은 위험인자이며 안압 과소측정 가능
추가 검사
- 안저사진: 시신경유두 변화 추적용 기저 사진
- OCTA: 시신경유두 주위 혈류 평가 (연구 단계)
- 24시간 안압: 안압 변동 평가
Board Point
POAG 진단 시 반드시 전방각경검사를 시행해야 합니다 — 안압이 높은 모든 환자에서 폐쇄각 배제가 필수입니다. 전방각경 없이 POAG로 진단하면 폐쇄각녹내장을 놓칠 수 있습니다.
감별진단 (Differential Diagnosis)
정상안압녹내장 (NTG)
- 핵심 차이: 안압이 항상 21 mmHg 이하. POAG의 연속선상에 있으나 혈관인자가 더 중요
- 감별 포인트: 24시간 안압 측정에서 peak IOP 확인, 시신경유두출혈 빈도 높음
고안압증 (OHT)
- 핵심 차이: 안압 > 21 mmHg이나 시신경/시야 정상
- 감별 포인트: CCT 두꺼운 경우 안압 과대측정 가능. OHTS 위험인자 평가
시신경유두드루젠 (Optic Disc Drusen)
- 핵심 차이: 시신경유두 융기로 녹내장성 함몰과 다름. B-scan에서 고에코 병변
- 감별 포인트: 자가형광검사에서 드루젠 확인
압박시신경병증 (Compressive Optic Neuropathy)
- 핵심 차이: 진행 양상이 비전형적. 색각 이상, RAPD 동반 가능
- 감별 포인트: 비전형적 시야 결손 시 MRI 시행
치료 (Treatment)
목표안압 설정
- 기저안압 대비 20-50% 감소가 목표
- 초기/중기: 기저안압에서 20-30% 감소
- 말기/빠른 진행: 30-50% 감소 또는 절대값 12-14 mmHg 이하
약물치료
| 약제 계열 | 대표 약물 | 안압 하강폭 | 투여 빈도 | 주요 부작용 |
|---|---|---|---|---|
| 프로스타글란딘 유사체 | Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost | 25-35% | 1일 1회 (qhs) | 충혈, 속눈썹 성장, 홍채색소침착 |
| 베타차단제 | Timolol, Betaxolol | 20-25% | 1일 2회 | 서맥, 기관지경련, 피로 |
| 알파작용제 | Brimonidine | 20-25% | 1일 2-3회 | 알레르기 결막염, 구강건조 |
| 탄산탈수효소억제제 | Dorzolamide, Brinzolamide | 15-20% | 1일 2-3회 | 작열감, 금속맛 |
| Rho kinase 억제제 | Netarsudil | 15-20% | 1일 1회 | 결막충혈, 각막 verticillata |
레이저 치료
- SLT (선택적 레이저섬유주성형술): 1차 치료로 사용 가능 (LiGHT trial). 약물과 동등한 효과.
수술적 치료
- 섬유주절제술 (Trabeculectomy): 약물+레이저 실패 시. MMC 병합이 표준.
- 녹내장배액장치 (GDD): 섬유주절제술 실패 또는 고위험군
- MIGS: 경도-중등도 녹내장에서 백내장수술 병합
Surgery Pearl— 섬유주절제술 (Trabeculectomy)
- MMC 농도/시간: 0.2-0.4 mg/mL, 2-3분 적용이 표준
- 공막판: tight suture → releasable suture로 안압 조절
- 술후 관리: 여과포 관찰, 전방 깊이 확인, 스테로이드 점안 지속
- 합병증: 저안압, 얕은전방, 맥락막박리, 여과포 누출, 안내염
예후/경과 (Prognosis)
- 조기 진단 및 적절한 안압 조절 시 대부분 시기능 유지 가능
- 치료하지 않으면 15-20년 내 실명 가능
- AGIS: 안압 18 mmHg 이하 지속 유지 시 시야 진행 거의 없음
- 빠른 진행 위험인자: 높은 기저안압, 얇은 CCT, 시신경유두출혈, 고령, 가족력
시험 포인트 / Board Points
Board Point
전문의 시험 핵심 포인트
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목표안압과 근거 ⭐⭐⭐
- AGIS: IOP ≤ 18 mmHg 지속 시 진행 억제
- EMGT: IOP 1 mmHg 감소 → 진행 위험 10% 감소
- 목표안압은 개인화: 기저안압, 진행 속도, 기대 여명 고려
-
OHTS 위험인자 ⭐⭐⭐
- 고안압증 → POAG 전환 위험인자: 높은 IOP, 얇은 CCT, 큰 C/D ratio, 높은 PSD, 고령
- CCT < 555μm: 독립적 위험인자
-
약물 치료 순서 ⭐⭐
- 1차: 프로스타글란딘 (또는 SLT)
- 2차 추가: 베타차단제 또는 알파작용제
- 3차: CAI 추가 또는 병합제
- 약물 최대 → 레이저/수술
-
Landmark Studies ⭐⭐
- OHTS, AGIS, EMGT, CNTGS, LiGHT
- 각 연구의 핵심 결론 숙지 필수
Controversies / Recent Updates
- SLT as first-line: LiGHT trial 이후 SLT가 1차 치료로 부상. 비용효과성 우수.
- MIGS 적응증 확대: 경도-중등도 녹내장에서 백내장수술과 병합 증가
- 24시간 안압 모니터링: 안압 변동이 진행 위험인자라는 근거 축적
- 유전학: MYOC, OPTN 등 유전자 변이 — 향후 개인화 치료 가능성
- 신경보호 치료: Memantine (실패), brimonidine (일부 근거) — 아직 확립되지 않음
Guideline Snapshot— European Glaucoma Society Guidelines 2021
- POAG 진단 시 전방각경검사 필수
- 안압 하강이 유일하게 입증된 치료
- 목표안압: 기저안압 대비 20% 이상 감소 (진행 정도에 따라 조정)
- 1차 치료: 프로스타글란딘 또는 SLT
- 정기 추적: 안압 + 시야 + OCT (최소 연 1-2회)
참고문헌 (References)
- Kass MA, Heuer DK, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):701-713.
- The AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):429-440.
- Heijl A, Leske MC, et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol. 2002;120(10):1268-1279.
- Gazzard G, Konstantakopoulou E, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019;393(10180):1505-1516.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th ed. 2021.