개요 (Overview)
망막정맥폐쇄(Retinal Vein Occlusion, RVO)는 당뇨망막병증 다음으로 흔한 망막혈관질환입니다. 폐쇄 부위에 따라 **중심망막정맥폐쇄(CRVO)**와 **분지망막정맥폐쇄(BRVO)**로 나뉘며, BRVO가 더 흔합니다.
역학 (Epidemiology)
- 유병률: 50세 이상 인구의 약 1-2%
- BRVO : CRVO ≈ 4:1
- BRVO는 상이측(superotemporal) 분지에서 가장 흔함
- 위험인자: 고령, 고혈압(가장 흔한 전신 위험인자), 당뇨, 이상지질혈증, 녹내장/고안압
- 젊은 환자(<50세): 혈전성향증, 경구피임약, 자가면역질환 고려
원인/병태생리 (Pathophysiology)
BRVO
- 동정맥 교차부에서 공통 외막(adventitia)을 공유하는 동맥이 정맥을 압박
- 경화된 동맥에 의한 정맥벽 손상 → 혈전 형성 → 폐쇄
CRVO
- 사상판(lamina cribrosa) 수준에서 중심망막정맥 폐쇄
- Virchow's triad: 혈관벽 손상, 혈류 정체, 과응고 상태
공통 결과:
- 정맥 환류 장애 → 정맥압 상승 → 출혈, 부종
- 모세혈관 비관류 → 허혈 → VEGF 상승 → 황반부종, 신생혈관
Clinical Pearl
BRVO에서 동정맥 교차부의 해부학적 관계가 중요합니다. 동맥이 정맥의 **앞쪽(anterior)**에 위치하는 교차가 약 70%이며, 이 부위에서 폐쇄가 잘 발생합니다.
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
BRVO
- 해당 정맥 분지 영역에 국한된 화염상 출혈, 정맥 확장, 면화반
- 상이측이 가장 흔함
- 황반부종이 시력저하의 주 원인
- 비관류 영역에서 NVE 발생 가능
CRVO
| 유형 | Non-ischemic (perfused) | Ischemic (non-perfused) |
|---|---|---|
| 빈도 | ~75% | ~25% |
| 시력 | 경도-중등도 저하 | 심한 저하 (≤20/200) |
| RAPD | 없음 | 양성 |
| 출혈 | 경도-중등도 | 광범위 4사분면 |
| FAG 비관류 | <10 DA | ≥10 DA |
| NVG 위험 | 낮음 (~1-2%) | ~60% (100일 녹내장) |
Board Point
"100일 녹내장" (Neovascular Glaucoma after CRVO)
- Ischemic CRVO 후 평균 3개월(100일) 경에 NVI/NVG 발생
- RAPD 양성이 ischemic type의 가장 좋은 임상 지표
- FAG에서 ≥10 disc area 비관류가 기준
- 발생 시: Anti-VEGF + PRP + 안압 조절
진단 (Diagnosis)
필수 검사
- 시력검사: BCVA
- RAPD 검사: Ischemic CRVO 감별에 중요
- 산동 안저검사: 출혈, 정맥 확장, 면화반, disc edema
- OCT: 황반부종 정도, 망막내/하액 평가
- 안압 측정: 녹내장/NVG 감별
추가 검사
- FAG: 비관류 영역 평가, NV 확인, ischemic vs non-ischemic 감별
- OCTA: 비관류 영역, 황반부 관류 평가
- 전신 검사: 혈압, 혈당, 지질, ESR/CRP, CBC
Exam Point
CRVO에서 RAPD 양성은 ischemic type의 가장 유용한 임상적 지표이며, 시험에서 자주 출제됩니다. RAPD 양성 → ischemic CRVO → NVG 위험 60%.
감별진단 (Differential Diagnosis)
당뇨망막병증과의 감별
- DR은 양안 대칭, 미세동맥류 산재. RVO는 편측, 정맥 영역 따른 출혈
안허혈증후군과의 감별
- OIS는 경동맥 협착이 원인. 저안압, 느린 AV transit, 중간주변부 점상출혈
유두정맥염 (Papillophlebitis)과의 감별
- 젊은 환자, disc edema 동반 경한 CRVO-like 소견. 자연 호전 경향
치료 (Treatment)
황반부종 치료
1차: Anti-VEGF 유리체내주사
- Ranibizumab (BRAVO/CRUISE), Aflibercept (VIBRANT/GALILEO), Faricimab
- Loading q4w × 3-6회 → T&E 또는 PRN
2차: 스테로이드 임플란트
- Dexamethasone (Ozurdex): anti-VEGF 비반응 시, 위수정체안에서 고려
- Triamcinolone: 단기 효과, 백내장/안압 상승 위험
신생혈관 합병증
- NVE/NVD/NVI 발생 시: Anti-VEGF + PRP
- BRVO: sectoral PRP (해당 비관류 영역)
- CRVO: PRP (ischemic type에서 NV 발생 시)
Warning
Ischemic CRVO에서 예방적 PRP는 권고되지 않습니다 (CVOS 결과). NV가 실제로 발생한 후 PRP 시행합니다. 다만 면밀한 추적(q4w)이 필수입니다.
예후/경과 (Prognosis)
- BRVO: 예후 비교적 양호. 1/3에서 자연 호전, 1/3 안정, 1/3 악화
- Non-ischemic CRVO: anti-VEGF 치료 시 상당수에서 시력 개선. ~15%에서 ischemic으로 전환
- Ischemic CRVO: 예후 불량. 시력 회복 제한적. NVG 위험 60%
시험 포인트 / Board Points
Board Point
주요 시험 출제 포인트
- BRVO 호발 부위: 상이측(superotemporal) 동정맥 교차부
- Ischemic vs Non-ischemic CRVO 감별: RAPD, VA, FAG 비관류 면적
- 100일 녹내장: Ischemic CRVO 후 ~3개월에 NVG 발생 위험 60%
- 예방적 PRP 불필요 (CVOS): NV 발생 후 시행
- 황반부종 치료: Anti-VEGF 1차, Ozurdex 2차
- BRVO vs CRVO 출혈 패턴: BRVO는 사분면 국한, CRVO는 4사분면
Controversies / Recent Updates
- Anti-VEGF loading 횟수: 3회 vs 6회 — 최적 loading 기간에 대한 논란
- CRVO에서 t-PA 혈전용해: 효과 제한적, 합병증 위험
- CRVO에서 방사절개술 (radial optic neurotomy): 효과 입증 부족
- Faricimab: BALATON/COMINO에서 q16w 간격 달성 가능 — 치료 부담 경감
- 유전자 치료 / 서방형 제제: 주사 부담 감소 연구 진행 중
Guideline Snapshot— AAO Retinal/Ophthalmic Vascular Disease PPP 2024
- RVO 진단 시 전신 위험인자 평가 (혈압, 혈당, 지질)
- 황반부종 + 시력저하: Anti-VEGF 1차 치료
- Ischemic CRVO: q4w 추적으로 NVI/NVG 감시
- NV 발생 시 PRP (예방적 PRP 불필요)
- 젊은 환자: 혈전성향 검사 고려
참고문헌 (References)
- Campochiaro PA, Heier JS, et al. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion (BRAVO). Ophthalmology. 2010;117(6):1124-1133.
- Brown DM, Campochiaro PA, et al. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion (CRUISE). Ophthalmology. 2010;117(6):1124-1133.
- The Central Vein Occlusion Study Group. Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol. 1997;115(4):486-491.
- Haller JA, Bandello F, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion (GENEVA). Ophthalmology. 2010;117(6):1134-1146.
- American Academy of Ophthalmology. Retinal and Ophthalmic Vascular Disease PPP. AAO, 2024.