개요 (Overview)
신생혈관녹내장(Neovascular Glaucoma, NVG)은 망막 허혈로 인해 분비된 VEGF가 홍채(NVI, neovascularization of iris) 및 전방각(NVA, neovascularization of angle)에 신생혈관을 형성하고, 이것이 수축하며 **주변홍채앞유착(PAS)**을 만들어 이차 폐쇄각녹내장을 유발하는 난치성 질환입니다.
3대 원인 (90% 이상)
- 증식당뇨망막병증 (PDR) — 약 1/3
- 망막중심정맥폐쇄 (CRVO) — 약 1/3
- 안허혈증후군 (OIS) — 약 1/3 미만
역학 (Epidemiology)
- PDR 환자의 약 2%에서 NVG 발생
- Ischemic CRVO 후 60%에서 NVI, 이 중 상당수 NVG 진행 ("100-day glaucoma")
- OIS, CRAO, 종양, 만성 포도막염 등도 원인
Exam Point
"100-day glaucoma": Ischemic CRVO 후 약 3개월(100일) 경에 NVG가 발생하는 것을 지칭. CRVO 후 NVI 발생 여부를 3개월간 면밀히 추적해야 합니다.
원인/병태생리 (Pathophysiology)
- 망막 허혈 → VEGF 등 혈관신생인자 분비
- VEGF가 후방에서 전방으로 확산
- NVI (rubeosis iridis): 동공연 주위에서 시작
- NVA: 전방각 섬유주 위에 신생혈관
- 섬유혈관막(fibrovascular membrane) 형성 → 수축 → PAS 형성
- 전방각 폐쇄 → 난치성 안압 상승
NVG의 3단계
| 단계 | 소견 | 기전 |
|---|---|---|
| 1. Rubeosis (NVI) | 동공연/홍채면 신생혈관 | Open angle — 섬유주는 아직 기능 |
| 2. Open angle NVG | NVA + 섬유혈관막 | 섬유주 위 막이 유출 방해 |
| 3. Closed angle NVG | PAS > 180° | 각도 폐쇄 — 가장 난치 |
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
- NVI: 동공연에서 시작하는 미세 신생혈관 — 고배율 세극등으로 관찰
- NVA: 전방각경으로 확인 — 섬유주 위 혈관
- 충혈, 통증, 시력저하
- 높은 안압: 종종 40-60 mmHg
- 전방 flare 증가
- Ectropion uveae: 홍채 색소상피가 동공연 밖으로 전위
Red Flag
NVI는 동공연에서 시작합니다. 산동 전에 반드시 확인하세요. 산동하면 NVI가 가려질 수 있습니다. 전방각경에서 NVA도 반드시 확인 — NVI 없이 NVA만 있을 수도 있습니다.
진단 (Diagnosis)
- 세극등검사: NVI (동공연, 홍채면) — 고배율 필수
- 전방각경검사: NVA, PAS 범위
- 안저검사/FAG: 원인 질환 확인, 망막 허혈 범위
- B-scan: VH로 안저 관찰 불가 시
- 경동맥 검사: OIS 의심 시
감별진단 (Differential Diagnosis)
- 급성폐쇄각: NVI 없음, 동공차단 기전, LI로 해소
- 포도막염녹내장: 전방 염증 심함, 신생혈관 없음
- ICE 증후군: 각막 내피 이상, 편측, 젊은 여성
치료 (Treatment)
원인 치료 (가장 중요)
- PRP: 망막 허혈 영역에 범망막광응고 — 신생혈관 퇴행 유도
- VH로 PRP 불가 시: PPV + endolaser PRP
Anti-VEGF
- NVI/NVA 퇴행 유도 — bridge therapy (PRP 효과 발현까지 2-6주)
- 수술 전 보조 — 수술 중 출혈 감소
- 효과는 일시적 (4-6주) — 반드시 PRP 병행
안압 조절
- 약물: Timolol + dorzolamide + brimonidine + atropine
- Pilocarpine 금기: NVG에서 축동제는 혈액-방수 장벽 파괴, 염증 악화
- 수술: PAS > 180° → GDD (Ahmed valve) 선호 (trabeculectomy는 실패율 높음)
Surgery Pearl— NVG에서의 Ahmed Valve 삽입
- 시기: Anti-VEGF 주사 후 2-7일 내 수술 (NVI 퇴행 확인 후)
- 핵심: 수술 전 anti-VEGF가 없으면 수술 중/후 출혈 위험 높음
- Tube 위치: 전방 또는 유리체강(무수정체안)
- 술후: PRP 완료 확인, 안압 및 NVI 재발 모니터링
Warning
NVG에서 섬유주절제술은 실패율이 매우 높습니다 (섬유혈관 증식으로 여과포 실패). GDD가 선호됩니다. Trabeculectomy를 시행한다면 반드시 anti-VEGF + MMC 병합.
예후/경과 (Prognosis)
- 예후 불량한 녹내장 중 하나
- 원인 질환 치료(PRP)가 충분하면 NVI 퇴행 가능
- PAS가 광범위하게 형성된 후에는 비가역적
- 말기: 통증 관리 목적으로 CPC 또는 안구적출
시험 포인트 / Board Points
Board Point
NVG 시험 핵심
- 3대 원인 ⭐⭐⭐: PDR, CRVO (ischemic), OIS
- 100-day glaucoma ⭐⭐: Ischemic CRVO 후 약 3개월
- NVI는 동공연에서 시작 ⭐⭐: 산동 전 확인
- Pilocarpine 금기 ⭐⭐: 혈액-방수장벽 파괴
- 치료 순서: Anti-VEGF → PRP → GDD
- GDD >> Trabeculectomy: NVG에서 GDD 선호
- PAS > 180°: 여과수술 적응증
Controversies / Recent Updates
- Anti-VEGF 단독 vs PRP: Anti-VEGF는 일시적 → PRP가 반드시 필요
- Ahmed vs Baerveldt: NVG에서 어떤 GDD가 우수한지 논란 (ABC/AVB study)
Guideline Snapshot— AAO PPP / Expert Consensus
- NVG 원인 확인 필수 (PDR, CRVO, OIS)
- Anti-VEGF를 bridge therapy로 사용
- PRP 완료가 핵심 치료
- PAS > 180° → GDD
- Pilocarpine 금기
참고문헌 (References)
- Hayreh SS. Neovascular glaucoma. Prog Retin Eye Res. 2007;26(5):470-485.
- Sivak-Callcott JA, et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology. 2001;108(10):1767-1776.
- Wakabayashi T, et al. Intravitreal bevacizumab for neovascular glaucoma. Am J Ophthalmol. 2006;142(6):1054-1056.