개요 (Overview)
영아내사시(Infantile Esotropia)는 생후 6개월 이내에 발생하는 대각도(≥30PD) 항상내사시로, 가장 흔한 소아 사시 유형 중 하나입니다. 과거에는 선천내사시(congenital esotropia)로 불렸으나, 출생 시부터 존재하는 것이 아니라 생후 수주~수개월에 발현되므로 영아내사시라는 용어가 더 적절합니다.
교차고정(cross-fixation) — 우측 주시 시 좌안 사용, 좌측 주시 시 우안 사용 — 이 특징적이며, 이로 인해 각 눈의 외전이 제한되어 보일 수 있으나 실제로는 양안 모두 외전이 가능합니다.
역학 (Epidemiology)
- 발생률: 약 **1-2%**의 영아에서 발생
- 대부분 생후 2-4개월에 부모가 인지
- 남녀 동등
- 가족력: 사시 가족력이 있는 경우 발생 위험 증가
- 위험인자: 미숙아, 뇌성마비, 수두증, 다운증후군 등 신경발달 이상
Exam Point
영아내사시의 진단 기준: (1) 생후 6개월 이전 발병, (2) 대각도 내사시(≥30PD), (3) 항상 존재, (4) 교차고정. 조절마비굴절검사에서 고도원시(>+3.0D)가 없어야 합니다.
원인/병태생리 (Pathophysiology)
정확한 원인은 불명확하나 양안시 피질 발달의 선천적 결함이 주된 가설입니다.
- Worth의 이론: 선천적 융합(fusion) 능력 결함
- 현대적 관점: 시각 피질의 양안 통합(binocular integration) 발달 장애
- 대부분 **특발성(idiopathic)**이나, 신경학적 이상과 동반 가능
- 굴절이상은 일반 영아와 유사한 정도의 원시(+1.0 ~ +2.0D)
Clinical Pearl
교차고정(cross-fixation)은 영아내사시의 적응 반응입니다. 내사시 상태에서 우측을 볼 때 좌안(내전된 눈)을 사용하고, 좌측을 볼 때 우안을 사용합니다. 이로 인해 양안 모두 사용하므로 약시 발생이 상대적으로 적습니다.
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
전형적 소견
- 대각도 내사시: 보통 30-60PD
- 항상 존재: 원거리/근거리 모두
- 교차고정: 양안을 교대로 사용
- 외전제한처럼 보임: 실제 외전은 인형눈반사(Doll's eye)로 확인 가능
동반 소견 (시간 경과에 따라 발현)
- 하사근과동(IOOA): 약 60-70%에서 발현 (수개월~수년 후)
- 해리수직편위(DVD): 약 50%에서 발현
- 잠복안진(latent nystagmus): 한쪽 눈 가릴 때 나타나는 안진
- 비대칭 시운동성안진(OKN asymmetry): 단안 OKN 비대칭
Board Point
영아내사시의 3대 동반 소견 — 시험에서 자주 출제
- 하사근과동(IOOA): V-pattern 동반 가능
- 해리수직편위(DVD): 가림 시 가린 눈이 위로 편위
- 잠복안진(Latent nystagmus): 단안 차폐 시 나타나는 안진 이 세 가지는 초기에는 없다가 수개월~수년에 걸쳐 발현합니다.
진단 (Diagnosis)
필수 검사
- Hirschberg test: 각막 반사점 위치로 사시각 추정
- 교대가림검사(Alternate cover test): 사시각 측정
- Krimsky test: 프리즘으로 정확한 사시각 측정
- 조절마비굴절검사: Cyclopentolate 또는 atropine 사용. 고도원시 배제
- 안저검사: 기질적 원인(선천백내장, 망막모세포종 등) 배제
추가 검사
- 인형눈반사(Doll's eye maneuver): 외전 능력 확인
- 강제견인검사(Forced duction test): 내직근 구축 여부 (수술 중)
- 시운동성안진(OKN) 검사: 비대칭 평가
Red Flag
안저검사에서 이상 소견(백색동공, 시신경 이상 등)이 있으면 감각내사시를 의심하고 기질적 원인을 반드시 배제하세요. 망막모세포종, 선천백내장, 시신경형성저하 등이 원인일 수 있습니다.
감별진단 (Differential Diagnosis)
조절내사시 (Accommodative Esotropia)와의 감별
- 핵심 차이: 조절내사시는 1-3세에 발병, 고도원시(+3.0D 이상)와 연관, 안경으로 교정됨
- 감별 포인트: 영아내사시는 6개월 이전 발병, 원시 정도가 연령 평균과 유사, 안경으로 교정 안 됨
뒤엔후퇴증후군 (Duane Retraction Syndrome)과의 감별
- 핵심 차이: 내전 시 안구후퇴(retraction)와 검열 좁아짐(palpebral fissure narrowing)
- 감별 포인트: 외전제한이 진짜이며(영아내사시는 가성 외전제한), 보통 편측
감각내사시 (Sensory Esotropia)와의 감별
- 핵심 차이: 한쪽 눈의 시력저하가 원인. 안저/매체 이상이 동반
- 감별 포인트: 안저검사와 적색반사 확인으로 기질적 원인 배제
뫼비우스증후군 (Moebius Syndrome)과의 감별
- 핵심 차이: 선천 제6, 7번 뇌신경 마비 — 양안 외전불가 + 안면마비
- 감별 포인트: 안면 표정 없음, 수유 곤란 등 전신 소견 동반
치료 (Treatment)
수술 전 관리
- 굴절교정: 원시 ≥ +3.0D → 안경 처방 후 2-3개월 재평가 (조절성 요소 감별)
- 약시 치료: 고정선호(fixation preference)가 뚜렷하면 가림치료 시작
- 경과관찰: 소각도(<10PD)는 자연 소실 가능하므로 조기 관찰
수술적 치료
표준 술식: 양안 내직근후전술 (Bilateral Medial Rectus Recession)
- 사시각에 따라 후전량 결정 (보통 4-6mm)
- 30-50PD: 양안 내직근후전술
-
50PD: 3근 수술 (양안 MR recession + 1안 LR resection) 고려
Surgery Pearl— 양안 내직근후전술 (Bilateral MR Recession)
- 시기: 생후 6-12개월이 이상적. 최소 4개월(사시 안정성 확인 후)
- 수술량: Parks 공식 기준 — 30PD: 각 4.0mm, 40PD: 각 5.0mm, 50PD: 각 5.5-6.0mm
- 핵심 팁: 내직근은 영아에서 삽입부가 윤부에 매우 가까우므로 주의. 내직근 삽입부에서 정확히 측정
- 목표: 수술 후 ±10PD 이내 (약간의 과교정 허용 — 소아에서 내사시로의 재발 경향 감안)
- 합병증: 과교정(연속외사시), 부족교정, 봉합 미끄러짐, 안구천공(드묾)
보조적 치료
- 보톡스(Botulinum toxin A) 주사: 내직근에 주사. 일부 센터에서 시행하나 효과 지속성 논란
- 가림치료: 약시 동반 시 건안 가림 (1시간/일 x 연령(세))
Warning
영아내사시에서 안경 처방만으로 완전 교정되면 조절내사시를 재고해야 합니다. 진정한 영아내사시는 안경으로 교정되지 않습니다.
예후/경과 (Prognosis)
- 조기 수술(12개월 이내) 시 양안시 획득 가능성: 약 30-50%
- 지연 수술(2세 이후) 시 양안시 획득 가능성 현저히 감소
- 재수술율: 약 20-30% (IOOA, DVD 발현 또는 사시각 변화)
- 약시 발생 위험: 교차고정이 깨지면(한쪽 눈 선호 고정) 약시 위험 증가
- 장기 추적: 취학 전까지 최소 6개월 간격 추적 필요
시험 포인트 / Board Points
Board Point
전문의 시험 핵심 포인트
- 영아내사시 진단 기준 - 6개월 이전 발병, ≥30PD, 항상 내사시, 교차고정. 조절마비굴절검사에서 고도원시 없음 (조절내사시와 감별!)
- 교차고정(Cross-fixation) - 좌측 주시 시 우안, 우측 주시 시 좌안 사용. 가성 외전제한. 약시 발생이 적은 이유: 양안을 번갈아 사용
- 동반 소견 3가지 - IOOA, DVD, 잠복안진. 초기에는 없고 나중에 발현
- 수술 시기 - ELISSS: 6개월 내 수술이 양안시 획득에 유리. 실제: 6-12개월
- 표준 술식 - 양안 내직근후전술 (Bilateral MR recession). >50PD 시 3근 수술 고려
Controversies / Recent Updates
- 최적 수술 시기: 6개월 내 초조기 수술 vs 6-12개월 — 초조기 수술의 양안시 이점은 있으나 사시각 변동으로 재수술율 증가 우려
- 보톡스 vs 수술: 보톡스가 수술을 대체할 수 있는지 논란. 일부 연구에서 유사한 정렬 결과 보고하나 장기 양안시 결과는 불충분
- 조절성 요소 동반: 영아내사시 + 원시가 있을 때 안경 시도 기간에 대한 논란
- 수술 목표량: 약간의 과교정(소량 외사시) 목표 vs 정위 목표 — 센터마다 차이
Guideline Snapshot— AAO PPP: Esotropia and Exotropia 2024
- 생후 6개월 이전 발병 대각도 항상내사시 → 영아내사시
- 조절마비굴절검사 필수 (조절내사시 감별)
- 안저검사로 기질적 원인 배제
- 양안시 발달을 위해 조기 수술 권장 (12개월 이내)
- 수술 후 IOOA, DVD 발현 모니터링
참고문헌 (References)
- Ing MR. Early surgical alignment for congenital esotropia. Ophthalmology. 1983;90(2):132-135.
- Birch EE, Stager DR. Long-term motor and sensory outcomes after early surgery for infantile esotropia. J AAPOS. 2006;10(5):409-413.
- Simonsz HJ, Kolling GH, Unnebrink K. Final report of the early vs. late infantile strabismus surgery study (ELISSS). Strabismus. 2005;13(4):169-199.
- Wright KW. Infantile esotropia. Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:271-280.
- American Academy of Ophthalmology. Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern. AAO PPP, 2024.