개요 (Overview)
전방각경검사(Gonioscopy)는 **전방각(anterior chamber angle)**을 특수 렌즈로 직접 관찰하는 검사로, 녹내장 진단에서 개방각 vs 폐쇄각 감별의 gold standard입니다. 모든 녹내장 환자에서 시행해야 합니다.
전방각 해부학
전방각 구조 (후방 → 전방 순서):
- 모양체띠 (Ciliary body band): 가장 후방, 갈색
- 공막돌기 (Scleral spur): 흰색, 경계 표지
- 섬유주 (Trabecular meshwork): 색소 부위 — 방수 유출 핵심
- Schwalbe line: Descemet막의 끝 — 가장 전방
- Iris root: 홍채 근부 — 부착점
전방각경 렌즈 분류
직접 전방각경 (Direct Gonioscopy)
- Koeppe lens: 렌즈가 각막에 놓임, 수술현미경으로 관찰
- 수술 중 사용 (goniotomy 등)
간접 전방각경 (Indirect Gonioscopy)
- Goldmann: 1-3 mirror. 커플링 겔 필요. 고배율. 회전 관찰.
- Zeiss (Posner): 4-mirror. 겔 불필요. 압입(indentation) 가능.
Clinical Pearl
Zeiss 4-mirror 렌즈가 임상에서 가장 유용합니다: 4개 사분면을 빠르게 관찰할 수 있고, **압입 전방각경(indentation gonioscopy)**이 가능하여 PAS와 appositional closure를 감별할 수 있습니다.
전방각 등급 분류
Shaffer Classification
| 등급 | 각도 (°) | 관찰 구조 | 폐쇄 위험 |
|---|---|---|---|
| 4 | 35-45 | 모양체띠까지 전부 | 폐쇄 불가 |
| 3 | 20-35 | 공막돌기까지 | 폐쇄 불가 |
| 2 | 20 | 섬유주까지 | 폐쇄 가능 |
| 1 | 10 | Schwalbe line만 | 폐쇄 위험 높음 |
| 0 (Slit) | 0 | 관찰 불가 | 폐쇄 |
Spaeth Classification (더 상세)
- 홍채 부착점: A (공막돌기 전방), B (공막돌기), C (공막돌기 후방), D (깊은 전방), E (매우 깊은)
- 홍채 곡률: r (regular/flat), s (steep/convex), q (queer/concave)
- 각도: 0-40°
주요 전방각경 소견
개방각 이상
- 색소침착: 섬유주 멜라닌 — 정도 기록 (0-4+)
- Sampaolesi line: PXG 특징 — Schwalbe line 전방 색소
- Krukenberg spindle 관련: 색소녹내장에서 dense homogeneous pigment
폐쇄각 소견
- PAS (Peripheral Anterior Synechiae): 홍채-섬유주 유착
- Appositional closure: 압입 시 열림 (PAS 아님)
- Plateau iris: 압입 시 double hump
신생혈관
- NVA: 전방각 신생혈관 — NVG의 핵심 소견
기타
- Iris processes: 정상 변이 (섬세한 홍채 가닥)
- Angle recession: 넓은 모양체띠 — 외상력
- Posterior embryotoxon: Schwalbe line 전방 변위 — ARS
Board Point
압입 전방각경(Indentation Gonioscopy) 핵심:
- PAS: 압입해도 열리지 않음 → 유착
- Appositional closure: 압입 시 열림 → 아직 유착 안 됨
- Plateau iris: 압입 시 double hump sign
- 감별에 필수 — 특히 만성폐쇄각에서
시험 포인트 / Board Points
Board Point
전방각경 시험 핵심
- Shaffer 분류 ⭐⭐⭐: Grade 0-4, 어디까지 보이는지
- 압입 전방각경 ⭐⭐⭐: PAS vs appositional 감별
- 전방각 해부학 순서 ⭐⭐: CB → SS → TM → SL
- Sampaolesi line ⭐⭐: PXG
- Angle recession ⭐⭐: 외상, 넓은 모양체띠
- NVA ⭐⭐: NVG 진단
- Posterior embryotoxon ⭐⭐: ARS
- Iris processes vs PAS: 정상 변이 vs 병적 유착
Guideline Snapshot— EGS 2021 / AAO PPP
- 모든 녹내장 환자에서 전방각경 필수
- 개방각 vs 폐쇄각 감별이 핵심
- PAS 범위, NVA, 색소 기록
- 압입 전방각경으로 유착/밀착 감별
참고문헌 (References)
- Spaeth GL. The normal development of the human anterior chamber angle: a new system of descriptive grading. Trans Ophthalmol Soc UK. 1971;91:709-739.
- Shaffer RN. Gonioscopy, ophthalmoscopy, and perimetry. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1960;64:112-127.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th ed. 2021.