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제4뇌신경마비 (Fourth Nerve Palsy)

Fourth Nerve Palsy (Trochlear Nerve Palsy)

응급도

비응급

핵심

상사근 마비에 의한 수직복시 (가장 흔한 단일 외안근 마비)

대표검사

Parks 3-step test, Bielschowsky head tilt test

1차 치료

관찰(미세혈관성) or 사시수술(지속 시)

3줄 요약

핵심

상사근(SO)의 마비로 수직복시가 발생하며, 이환측으로 머리 기울일 때 악화(Bielschowsky 양성)가 특징

Red Flag

양안 CN4 마비→외상 감별, 소아→선천성 고려(old photo에서 head tilt 확인)

1차 치료

미세혈관성→3개월 자연 회복, 선천성/지속→프리즘 or IO weakening 수술

Red Flags

  • 양안 CN4 마비 → 외상/두개내 병변
  • 소아 → 선천성 vs 후천성 감별

당직 Quick Guide

응급 여부

비응급

오늘 할 검사

Parks 3-step, Bielschowsky head tilt, 안구운동, MRI (비전형 시)

바로 시작할 처치

프리즘 처방(증상 경감), 관찰

상급자 보고

양안, 진행성, 3개월 미회복

외래 설명용 스크립트

“눈을 아래안쪽으로 돌리는 근육(상사근)의 신경이 마비되어 물체가 둘로 보이는 상태입니다. 당뇨 등 혈관 문제가 원인이면 대부분 자연 회복됩니다.”

개요 (Overview)

제4뇌신경(활차신경) 마비는 상사근(superior oblique) 마비로 수직복시를 유발합니다. 가장 흔한 단일 외안근 마비이며, 선천성과 후천성이 있습니다.

Nine gaze positions showing overelevation in adduction characteristic of superior oblique palsy
Clinical Photo상사근마비의 9방향 주시 사진: 내전 시 과상전(overelevation in adduction)이 특징적. (출처: PMC Open Access)

CN4의 특징

  • 유일하게 뇌간 배측에서 나오는 뇌신경
  • 가장 긴 두개내 경로 → 외상에 취약
  • 교차: 반대측 상사근 지배
Exam Point

Parks 3-step test: CN4 마비 진단의 gold standard. 예: 우안 CN4 마비 → (1) 우안 상사위(hypertropia), (2) 좌주시에서 악화, (3) 좌측 머리 기울임에서 악화 (반대측! 즉 정상측으로 기울이면 완화).

분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)

  • 수직복시: 특히 독서(하방주시), 계단 내려갈 때
  • 머리 기울임(head tilt): 건측으로 기울여 복시 완화 (선천성에서 특징적)
  • Bielschowsky head tilt test 양성: 이환측 기울이면 상사위 악화

선천성 vs 후천성

  • 선천성: 오래된 사진에서 head tilt 확인, 큰 수직 융합 범위(vertical fusional amplitude)
  • 후천성: 미세혈관성(가장 흔함), 외상, 종양

시험 포인트 / Board Points

Board Point
  1. Parks 3-step test ⭐⭐⭐: 3단계 감별
  2. Bielschowsky head tilt test: 이환측 기울이면 상사위 악화
  3. 가장 흔한 단일 외안근 마비
  4. 선천성: head tilt in old photos, 큰 vertical fusional amplitude
  5. 외상: 양안 CN4 마비의 가장 흔한 원인
  6. 수술: IO weakening이 가장 흔한 수술
Guideline Snapshot— AAO BCSC 2024-2025
  1. Parks 3-step test로 진단
  2. 미세혈관성: 3개월 관찰
  3. 지속/선천성: 사시수술 (IO weakening)

참고문헌 (References)

  1. Tamhankar MA, et al. Fourth nerve palsy. J Neuroophthalmol. 2019;39(1):97-103.
  2. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course, Section 5. 2024-2025.

주요 검사

Parks 3-step testBielschowsky head tilt testDouble Maddox rod

감별진단

Third Nerve PalsySixth Nerve PalsyThyroid Eye DiseaseMyasthenia Gravis OcularOrbital Fracture

연관 질환

Third Nerve PalsySixth Nerve Palsy

Guideline Snapshot

Parks 3-step test로 진단. 미세혈관성: 3개월 관찰. 지속/소아: 사시수술(IO weakening 또는 SO tuck).