개요 (Overview)
당뇨황반부종(DME)은 당뇨망막병증(DR)에서 시력저하의 가장 흔한 원인입니다. BRB(혈액-망막 장벽) 파괴에 의한 혈관투과성 증가로 황반부에 부종이 발생하며, DR의 어느 단계에서든 발생할 수 있습니다. **Center-involving DME(CI-DME)**가 시력에 직접적 영향을 미칩니다.
역학 (Epidemiology)
- DR 환자의 약 **6-10%**에서 DME 발생
- 당뇨 유병기간 20년 이상 시 유병률 28-29%
- CI-DME 환자의 약 50%에서 3년 내 중등도 이상 시력저하 (미치료 시)
- 위험인자: 당뇨 유병기간, 높은 HbA1c, 고혈압, 이상지질혈증, 신장병증
원인/병태생리 (Pathophysiology)
- VEGF 과발현이 핵심: 혈관투과성 증가, BRB 파괴
- 추가 기전: 염증(IL-6, IL-8, MCP-1), Ang-2, oxidative stress
- 혈관투과성 증가 → 혈장 성분 누출 → 세포내/간 부종 → 광수용체 기능 장애
Clinical Pearl
DME의 병태생리에서 VEGF뿐만 아니라 염증 경로도 중요합니다. 이는 anti-VEGF 비반응 DME에서 스테로이드가 효과적인 이유이며, faricimab(Ang-2 + VEGF 이중 억제)의 근거이기도 합니다.
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
임상 분류
- Center-involving DME (CI-DME): OCT에서 중심와(fovea) 1mm 이내에 부종 → 시력에 직접 영향
- Non-center-involving DME: 중심와 비침범 → 시력 보존 가능
OCT 패턴
- Diffuse retinal thickening (DRT): 스폰지 모양 비후
- Cystoid macular edema (CME): 낭포성 공간
- Serous retinal detachment (SRD): 망막하액
- Vitreomacular traction (VMT): 견인 동반
안저 소견
- 황반부 망막 비후
- 경성삼출물 (hard exudate) — 환형 배열(circinate ring)
- 미세동맥류 군집
진단 (Diagnosis)
- OCT: DME 진단의 gold standard. CST(중심와 두께) 측정, 망막내/하액 확인
- 안저검사: 황반부 비후, 삼출물
- FAG: 누출 패턴, 비관류 확인 (ischemic maculopathy 감별)
- OCTA: 황반부 비관류 (foveal avascular zone 확대)
Red Flag
FAG에서 광범위 **중심와 주위 비관류(ischemic maculopathy)**가 확인되면, anti-VEGF 치료를 해도 시력 회복이 제한적입니다. 치료 전 FAG/OCTA로 관류 상태를 확인하세요.
감별진단 (Differential Diagnosis)
- RVO 관련 황반부종: 편측, 정맥 폐쇄 소견
- 포도막염 관련 CME: 전방/유리체 염증. 스테로이드 반응 양호
- ERM 관련 황반부종: OCT에서 견인막 확인
- Irvine-Gass syndrome: 백내장 수술 후 CME
치료 (Treatment)
CI-DME + 시력저하: Anti-VEGF (1차)
| 약물 | 용량 | Loading | 유지 |
|---|---|---|---|
| Aflibercept | 2mg (8mg HD) | q4w × 5회 | T&E q8-16w |
| Ranibizumab | 0.3mg | q4w × 3-4회 | PRN/T&E |
| Bevacizumab | 1.25mg | q4w × 3-4회 | PRN/T&E |
| Faricimab | 6mg | q4w × 4회 | q8-16w |
2차 치료 (Anti-VEGF 비반응)
- Dexamethasone implant (Ozurdex): 위수정체안에서 특히 유용. 4-6개월 효과
- Fluocinolone implant (Iluvien): 36개월 지속. 만성 DME
- Focal/grid laser: CI-DME 보조, non-CI DME 단독
수술
- VMT/ERM 동반 DME → PPV + membrane peeling
Surgery Pearl— DME에서 PPV의 역할
- 적응증: 견인요소(VMT, taut posterior hyaloid, ERM) 동반 DME
- 효과: 견인 해소로 부종 감소. 견인 없는 DME에서의 PPV 효과는 논란
- 핵심 팁: ILM peeling 동시 시행 고려 — 재발 방지
- 합병증: 백내장 촉진, 의인성 열공
예후/경과 (Prognosis)
- Anti-VEGF 치료 시 약 40-50%에서 3줄(15 letters) 이상 시력 개선
- 조기 치료가 예후에 중요 — 만성 DME는 광수용체 비가역적 손상
- 치료 중단 시 재발 흔함 — 장기 유지 치료 필요
- Ischemic maculopathy 동반 시 시력 예후 불량
시험 포인트 / Board Points
Board Point
- CI-DME vs Non-CI DME: CI-DME만 anti-VEGF 1차 치료 대상
- Protocol T: VA <20/50 → aflibercept 우월 (1년). VA ≥20/40 → 3약제 동등
- Protocol I: Anti-VEGF + deferred laser > 즉시 laser
- 비반응 DME: 약제 전환, Ozurdex, focal laser, PPV(견인 시)
- Ischemic maculopathy: FAG/OCTA로 확인. 치료해도 시력 회복 제한적
- CST: OCT에서 중심와 두께 — 치료 반응 지표 (정상 ~260μm)
Controversies / Recent Updates
- 치료 시작 시점: CI-DME + 양호한 시력(20/25)에서도 치료할 것인가? (Protocol V: 관찰도 가능)
- Faricimab: 이중 억제 기전으로 주사 간격 연장
- Biosimilar: Ranibizumab/aflibercept 바이오시밀러의 비용 절감 효과
- Gene therapy: 항VEGF 단백질 지속 생산을 위한 유전자 치료 연구
Guideline Snapshot— AAO PPP Diabetic Retinopathy 2024
- CI-DME + VA ≤20/40: Anti-VEGF 1차 치료
- CI-DME + VA >20/25: 관찰 가능 (Protocol V)
- Non-CI DME: 관찰 또는 focal laser
- Anti-VEGF 비반응: 약제 전환 → 스테로이드 → PPV(견인 시)
- 혈당/혈압/지질 조절 필수
참고문헌 (References)
- Wells JA, Glassman AR, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema (Protocol T). N Engl J Med. 2015;372:1193-1203.
- Elman MJ, Aiello LP, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser for DME (Protocol I). Ophthalmology. 2010;117(6):1064-1077.
- Wykoff CC, et al. Faricimab for diabetic macular edema: YOSEMITE and RHINE. Lancet. 2022;399(10326):729-740.
- Baker CW, Glassman AR, et al. Effect of initial management with aflibercept vs laser for DME with good visual acuity (Protocol V). JAMA Ophthalmol. 2019;137(7):747-754.