개요 (Overview)
황반원공(Macular Hole, MH)은 중심와(fovea)의 **전층 결손(full-thickness defect)**으로, 유리체황반견인(VMT)이 주된 원인입니다. 중심 암점과 시력저하를 유발하며, PPV + ILM peeling + gas tamponade가 표준 치료입니다.
역학 (Epidemiology)
- 유병률: 약 3-4/1,000명 (60세 이상)
- 여성 : 남성 = 2-3:1
- 평균 발생 연령: 60-70대
- 양안 발생: 10-15% (반대안에 PVD 완성 시 위험 감소)
원인/병태생리 (Pathophysiology)
Gass의 VMT 이론
- 유리체가 중심와에 접선(tangential) 또는 전후(anteroposterior) 견인
- 중심와 신경조직의 진행성 분리
- 전층 결손 형성
Stage (Gass 분류, OCT 기반 수정)
| Stage | 소견 |
|---|---|
| 1A | 중심와 황색점 (foveal detachment) |
| 1B | 중심와 황색 환 (foveolar detachment) |
| 2 | 작은 FTMH (≤400μm), vitreofoveal attachment 잔존 |
| 3 | FTMH + 후유리체 부착 (Weiss ring 없음) |
| 4 | FTMH + 완전 PVD (Weiss ring 있음) |
진단 (Diagnosis)
- OCT: 진단의 gold standard. 원공 크기, 단계, cuff of fluid, 동반 소견 확인
- Watzke-Allen test: 원공 위에 slit beam 투사 → 빛줄 끊김 인지 (양성)
- Amsler grid: 중심 암점, 변시증
- 원공 크기: 최소 직경(minimum diameter) 측정 — 예후 예측에 중요
Board Point
황반원공 크기와 수술 예후
- ≤250μm (small): 폐쇄율 >95%, 시력 예후 최상
- 250-400μm (medium): 폐쇄율 90-95%
- >400μm (large): 폐쇄율 80-90% (ILM flap 시행 시 향상)
- 만성 MH (>1년): 폐쇄율 감소, 시력 회복 제한적
치료 (Treatment)
수술: PPV + ILM Peeling + Gas Tamponade
- 23-25G PPV
- PVD 유도 (없으면)
- ILM peeling (BBG 또는 ICG 염색)
- Gas: SF6 20% (2주 지속) 또는 C3F8 14% (6주 지속)
- 엎드린 자세: 3-7일 (원공 부위에 가스 접촉 유지)
ILM Flap Technique (큰 원공)
- ILM을 완전히 벗기지 않고 원공 가장자리에서 뒤집어 덮음(inverted flap)
- 큰 MH(>400μm), 고도근시 MH에서 폐쇄율 향상
Ocriplasmin (Stage 1)
- VMT ± 작은 MH(≤400μm)에서 약물적 유리체 용해
- 유리체내주사 (125μg)
- 폐쇄율 약 40%
Surgery Pearl— 황반원공 수술
- ILM peeling 범위: 원공 중심에서 2-3 DD 범위
- Gas 선택: 작은 MH → SF6, 큰 MH → C3F8
- 엎드린 자세 기간: 논란 있으나 최소 3-5일 권고
- 핵심 팁: ILM 박리 시작점을 원공에서 멀리 잡고 접근 — 원공 확대 방지
예후/경과 (Prognosis)
- 수술 폐쇄율: 전체 90-95%
- 시력 개선: 평균 2-3줄 (수개월에 걸쳐)
- 최종 시력: 술 전 시력, 원공 크기, 이환 기간에 의존
- Stage 2가 가장 좋은 예후
- 반대안 위험: PVD 미발생 시 10-15%
시험 포인트 / Board Points
Board Point
- Gass 분류: Stage 1-4 (OCT 기반)
- Watzke-Allen test: 양성 = FTMH
- 수술: PPV + ILM peeling + gas + 엎드린 자세
- ILM flap: 큰 MH(>400μm)에서 폐쇄율 향상
- Ocriplasmin: VMT ± 작은 MH에서 약물적 치료
- 원공 크기: 최소 직경이 예후 예측에 핵심
- 여성, 60-70대 호발
- FTMH vs Lamellar hole vs Pseudohole 감별 (OCT)
Controversies / Recent Updates
- 엎드린 자세 기간: 최소화 경향 (일부 연구에서 3일이면 충분)
- Non-prone positioning: 작은 MH에서 자세 제한 없는 프로토콜 시도
- Autologous retinal transplant: 큰/만성/재발 MH에서 자가 망막 이식
- Human amniotic membrane plug: 큰 MH에서 보조적 사용
Guideline Snapshot— AAO Clinical Guidelines
- FTMH Stage 2-4: PPV + ILM peeling + gas tamponade
- Stage 1 (VMT): 관찰 또는 ocriplasmin
- 큰 MH (>400μm): ILM flap technique 고려
- 반대안 검사 + PVD 상태 확인
참고문헌 (References)
- Gass JD. Idiopathic senile macular hole: its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol. 1988;106(5):629-639.
- Kelly NE, Wendel RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes: results of a pilot study. Arch Ophthalmol. 1991;109(5):654-659.
- Michalewska Z, Michalewski J, et al. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025.