개요 (Overview)
조절내사시(Accommodative Esotropia)는 원시(hyperopia)에 의한 과도한 조절(accommodation)이 조절폭주(accommodative convergence)를 유발하여 발생하는 내사시입니다. 소아 내사시 중 가장 흔한 유형이며, 안경 교정이 1차 치료입니다.
두 가지 아형이 있습니다:
- 굴절성 조절내사시 (Refractive accommodative ET): 고도원시에 의한 과도한 조절
- 고AC/A비 조절내사시 (High AC/A ratio accommodative ET): AC/A ratio가 높아 근거리에서 더 큰 내사시
역학 (Epidemiology)
- 소아 내사시의 가장 흔한 원인
- 발병 연령: 대부분 1-3세 (6개월~7세 범위)
- 평균 원시: +4.0 ~ +6.0D
- 가족력: 사시, 원시의 가족력이 흔함
Exam Point
조절내사시의 핵심: 조절마비굴절검사에서 원시 확인 → 완전교정 안경 처방 → 사시각 재평가. 안경으로 완전 교정되면 "완전조절내사시", 잔여 사시가 있으면 "부분조절내사시"입니다.
원인/병태생리 (Pathophysiology)
굴절성 조절내사시
- 원시 → 선명한 상을 위해 과도한 조절 필요 → 조절-폭주 연동(AC/A linkage)에 의해 내폭주 발생
- AC/A ratio는 정상이나 조절량 자체가 과다
고AC/A비 조절내사시
- 원시는 경도~중등도이나 AC/A ratio가 비정상적으로 높음
- 근거리 조절 시 과도한 폭주 반응
- 원거리에서는 정위 또는 소각도 내사시, 근거리에서 대각도 내사시
Clinical Pearl
AC/A ratio (Accommodative Convergence / Accommodation ratio): 정상 3-5PD/D. 고AC/A형은 >6PD/D. 측정법: gradient method (렌즈 추가) 또는 heterophoria method (원근 사시각 차이).
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
| 유형 | 원시 | AC/A | 원거리 사시각 | 근거리 사시각 | 안경 효과 |
|---|---|---|---|---|---|
| 굴절성 | 고도(+3~+6D) | 정상 | 중등도~대각도 ET | ≈ 원거리 | 완전교정 |
| 고AC/A형 | 경도~중등도 | 높음(>6) | 소각도~정위 | 대각도 ET | 원거리만 교정 |
| 부분조절 | 다양 | 다양 | 잔여 ET | 잔여 ET | 부분 교정 |
증상
- 부모가 관찰한 눈 몰림 (특히 피곤할 때, 근거리 작업 시)
- 한쪽 눈 감기
- 복시 호소 (드묾 — 소아는 억제 발달)
진단 (Diagnosis)
필수 검사
- 조절마비굴절검사: Cyclopentolate 1% 또는 Atropine 1% (3일간 점안)
- 교대가림검사: 원거리(6m) + 근거리(33cm) 사시각 측정
- AC/A ratio 측정: Gradient method (-3.0D 렌즈 추가 후 사시각 변화)
- 시력검사: 약시 평가
Clinical Pearl
Atropine 조절마비검사가 cyclopentolate보다 더 정확한 원시 도수를 보여줍니다. 특히 어린 소아나 짙은 홍채 환자에서는 atropine 사용을 권장합니다.
감별진단 (Differential Diagnosis)
영아내사시와의 감별
- 핵심 차이: 영아내사시는 6개월 이전 발병, 안경으로 교정 안 됨
- 감별 포인트: 조절내사시는 1-3세 발병, 원시 교정으로 사시각 감소/소실
비조절내사시와의 감별
- 핵심 차이: 유의한 원시 없이 내사시 발생, 안경 교정과 무관
- 감별 포인트: 조절마비굴절검사 후 안경 처방해도 사시각 변화 없음
주기내사시와의 감별
- 핵심 차이: 24-48시간 주기로 내사시 출현/소실 반복
- 감별 포인트: "오늘은 눈이 몰리고, 내일은 정상"이라는 병력이 특징적
치료 (Treatment)
1차 치료: 원시 교정 안경
- 완전교정(Full correction): 조절마비굴절검사 결과대로 처방
- 안경 착용 후 2-3개월 적응 기간 부여 후 사시각 재평가
- 안경으로 정위 달성 시 → 완전조절내사시 → 안경 유지
고AC/A형 치료
- 이중초점렌즈(Bifocal): Executive type, +2.5 ~ +3.0D add
- 근거리 내사시 교정에 효과적
- 성장하면서 AC/A ratio 정상화되면 단초점으로 전환
수술적 치료 (부분조절내사시)
- 안경 착용 후에도 잔여 내사시 >10PD → 수술
- 술식: 양안 내직근후전술 (잔여 사시각 기준)
- 안경은 수술 후에도 계속 착용 (조절성 요소 교정 위해)
Surgery Pearl— 부분조절내사시의 사시수술
- 수술량 결정: 안경 착용 상태에서의 잔여 사시각 기준 (총 사시각이 아님!)
- 프리즘 적응(Prism Adaptation): 수술 전 프리즘 착용으로 최대 사시각 확인 → 수술량 결정에 도움
- 핵심 팁: 수술 후에도 안경 필수. 조절성 요소는 수술로 교정되지 않음
- 주의: 수술량 과대 → 외사시 위험. 보존적 수술량 권장
Warning
수술 후에도 안경은 반드시 유지해야 합니다. 안경을 벗으면 조절성 요소에 의해 내사시가 재발합니다. 부모에게 수술이 안경을 대체하는 것이 아님을 반드시 설명하세요.
예후/경과 (Prognosis)
- 완전조절내사시: 안경 착용으로 장기 정위 유지 가능
- 원시는 대부분 성장에 따라 감소 → 일부 환자는 성인기에 안경 불필요
- 부분조절내사시: 수술 + 안경으로 좋은 정렬 달성 가능
- 약시 동반 시 조기 치료가 예후에 중요
시험 포인트 / Board Points
Board Point
전문의 시험 핵심 포인트
- 완전교정 vs 부분교정 — 조절마비굴절검사 결과대로 완전교정이 원칙
- AC/A ratio와 아형 분류 — 굴절성(정상 AC/A) vs 고AC/A형(>6PD/D). 고AC/A형은 근거리에서 사시각이 더 큼 → 이중초점렌즈
- 수술 적응증 — 안경 착용 3개월 후에도 잔여 내사시 >10PD → 수술. 수술량은 잔여 사시각 기준
- 약시 관리 — 고정선호 있으면 가림치료 병행. 안경 착용만으로도 약시 호전 가능
Controversies / Recent Updates
- 안경 처방 시기: 원시 발견 즉시 vs 사시 발생 후 — 대부분 사시 발생 후 처방
- 이중초점렌즈 vs 누진다초점렌즈: 소아에서 executive bifocal이 더 효과적
- 아트로핀 점안: 조절마비를 통한 사시 조절 보조 효과 연구 중
- 원시 감량(weaning): 언제, 얼마나 안경 도수를 줄일지에 대한 프로토콜 차이
Guideline Snapshot— AAO PPP: Esotropia and Exotropia 2024
- 조절마비굴절검사 필수
- 원시 완전교정 안경 1차 치료
- 고AC/A형: 이중초점렌즈 추가
- 안경 착용 3개월 후 잔여사시 >10PD → 수술 고려
- 약시 동반 시 가림치료 병행
참고문헌 (References)
- Repka MX, et al. A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia. Ophthalmology. 2003;110(11):2035-2039.
- Prism Adaptation Study Research Group. Efficacy of prism adaptation in the surgical management of acquired esotropia. Arch Ophthalmol. 1990;108(9):1248-1256.
- Ludwig IH, Parks MM, Getson PR. Long-term results of bifocal therapy for accommodative esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1989;26(6):264-270.
- Raab EL, Spierer A. Persisting accommodative esotropia. Arch Ophthalmol. 1986;104(12):1777-1779.
- American Academy of Ophthalmology. Esotropia and Exotropia PPP. AAO PPP, 2024.