개요 (Overview)
비조절내사시(Non-accommodative Esotropia)는 조절(accommodation)과 무관하게 발생하는 내사시로, 원시 교정 안경을 착용해도 사시각이 변하지 않습니다. 영아내사시를 제외한 후천 비조절내사시는 여러 아형으로 분류됩니다.
주요 아형
- 기본형(Basic type): 원거리/근거리 사시각 유사
- 폭주과잉형(Convergence excess type): 근거리 사시각이 더 큼
- 개산부족형(Divergence insufficiency type): 원거리 사시각이 더 큼
- 급성 후천 공동내사시(Acute acquired comitant ET): 갑자기 발생하는 내사시 + 복시
역학 (Epidemiology)
- 소아 및 성인 모두에서 발생
- 급성 후천 공동내사시: 연간 발생률 약 0.4/100,000
- 위험인자: 장시간 근거리 작업(스마트폰), 정서적 스트레스, 전신 질환 후
Exam Point
**급성 후천 공동내사시(Acute acquired comitant ET)**는 갑자기 발생하는 내사시 + 복시로, 반드시 두개내 병변(특히 후두와 종양, 아놀드-키아리 기형)을 배제해야 합니다. 뇌MRI 필수!
원인/병태생리 (Pathophysiology)
- 기본형: 명확한 원인 불명. 융합 유지 실패(decompensation)
- 급성 후천형: 두개내 병변, 외상, 장기 차폐 후, 정서적 스트레스 등
- 개산부족형: 폰스(pons) 부위 병변과 관련 가능 → 신경학적 평가 필요
Red Flag
개산부족형 내사시(원거리에서 사시각 큼)가 갑자기 발생하면 후두와(posterior fossa) 병변을 반드시 배제하세요. 특히 아놀드-키아리 기형, 소뇌 종양이 원인일 수 있습니다.
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
| 아형 | 원거리 사시각 | 근거리 사시각 | 특이사항 |
|---|---|---|---|
| 기본형 | 중등도 ET | ≈ 원거리 | 가장 흔함 |
| 폭주과잉형 | 소각도 ET | 대각도 ET | 고AC/A형과 감별 필요 |
| 개산부족형 | 대각도 ET | 소각도 ET | 신경학적 평가 필요 |
| 급성 후천형 | 중등도~대각도 ET | ≈ 원거리 | 복시 + 급성 발병 |
진단 (Diagnosis)
필수 검사
- 조절마비굴절검사: 조절성 요소 배제
- 교대가림검사: 원거리/근거리 사시각 측정
- 안구운동검사: 공동성(comitancy) 확인
- 안저검사: 유두부종 등 확인
급성 발병 시 추가 검사
- 뇌MRI (contrast): 후두와 병변, 아놀드-키아리 기형 배제
- 신경학적 검사: 뇌신경 평가
감별진단 (Differential Diagnosis)
조절내사시와의 감별
- 핵심 차이: 조절내사시는 원시 교정으로 사시각 감소
- 감별 포인트: 조절마비굴절검사 후 안경 착용 상태에서 사시각 변화 여부
제6신경마비와의 감별
- 핵심 차이: 비공동성 사시 (측방 주시에 따라 사시각 변화)
- 감별 포인트: 외전제한이 뚜렷하고, 환측으로의 주시 시 사시각 증가
치료 (Treatment)
수술적 치료
- 기본형: 양안 내직근후전술 또는 1안 R&R
- 폭주과잉형: 양안 내직근후전술 (근거리 목표)
- 개산부족형: 양안 외직근절제술 또는 R&R
- 급성 후천형: 신경학적 원인 배제 후 → 프리즘으로 복시 해소 → 사시각 안정 시 수술
Surgery Pearl— 비조절내사시의 사시수술
- 프리즘 적응: 수술 전 최대 사시각 확인을 위해 시행
- 조절가능봉합: 성인에서 사용 시 정렬 정확도 향상
- 핵심 팁: 개산부족형에서 양안 LR resection은 근거리 내사시를 악화시킬 수 있으므로 주의
- 수술량: 프리즘 적응 후 최대 사시각 기준
비수술적 치료
- 프리즘 안경: 수술 대기 중 또는 소각도 사시 시
- 보톡스 주사: 급성 후천 내사시에서 일시적 교정용
Warning
개산부족형 내사시에서 양안 외직근절제술을 시행하면 근거리에서 내사시가 악화될 수 있습니다. 원거리/근거리 사시각 차이를 고려한 수술 계획이 필요합니다.
예후/경과 (Prognosis)
- 수술 성공률: 약 70-85% (±10PD 이내 정렬)
- 급성 후천형: 원인 교정 후 자연 회복 가능 (일부)
- 소아: 약시 동반 시 예후에 영향
- 재발: 약 15-20%에서 재수술 필요
시험 포인트 / Board Points
Board Point
전문의 시험 핵심 포인트
- 급성 후천 공동내사시 — 뇌MRI 필수! 후두와 병변(아놀드-키아리, 종양) 배제
- 개산부족형 — 원거리에서 사시각 큼. 폰스 병변 관련 가능
- 프리즘 적응 — 수술 전 최대 사시각 확인 → 수술 성공률 향상
- 비조절내사시 vs 조절내사시 — 조절마비굴절검사 + 안경 착용 후 사시각 변화 유무로 감별
Controversies / Recent Updates
- 스마트폰 관련 급성 내사시: 최근 장시간 근거리 작업(스마트폰)과 급성 내사시 발생의 관련성 보고 증가
- 보톡스 vs 수술: 급성 후천 내사시에서 보톡스 초기 사용의 효과
- 개산부족형의 수술법: 양안 MR recession vs 양안 LR resection — 논란
Guideline Snapshot— AAO PPP: Esotropia and Exotropia 2024
- 조절성 요소 배제 필수 (조절마비굴절검사)
- 급성 발병 → 신경학적 평가 (뇌MRI)
- 사시각 안정 후 수술
- 프리즘 적응 고려
참고문헌 (References)
- Prism Adaptation Study Research Group. Efficacy of prism adaptation in the surgical management of acquired esotropia. Arch Ophthalmol. 1990;108(9):1248-1256.
- Hoyt CS, Good WV. Acute onset concomitant esotropia: when is it a sign of serious neurological disease?. Br J Ophthalmol. 1995;79(5):498-501.
- Lee HS, Park SW, Heo H. Acute acquired comitant esotropia related to excessive smartphone use. BMC Ophthalmol. 2016;16:37.
- American Academy of Ophthalmology. Esotropia and Exotropia PPP. AAO PPP, 2024.