개요 (Overview)
세균각막염(Bacterial Keratitis)은 세균에 의한 각막 실질의 감염성 염증으로, 안과 응급질환 중 하나입니다. 적절한 치료 없이는 급속히 진행하여 각막천공, 안내염, 시력상실에 이를 수 있습니다.
가장 흔한 위험인자는 콘택트렌즈 착용이며, 특히 연속착용(extended wear) 렌즈와 부적절한 렌즈 관리가 주요 원인입니다.
역학 (Epidemiology)
- 전 세계적으로 각막실명의 주요 원인 중 하나
- 발생률: 선진국에서 연간 약 2.5-7.9/10만 명
- 콘택트렌즈 착용자: 비착용자 대비 10-15배 위험 증가
- 흔한 원균:
- 콘택트렌즈 관련: Pseudomonas aeruginosa (가장 흔함)
- 외상 관련: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.
- 안구표면질환 관련: S. aureus, S. epidermidis
- 위험인자: 콘택트렌즈, 각막외상, 안구표면질환, 면역저하, 안과수술 후
Exam Point
콘택트렌즈 관련 세균각막염의 가장 흔한 원인균은 Pseudomonas aeruginosa입니다. 급속 진행하며 각막 용해(corneal melting)를 유발할 수 있습니다.
원인/병태생리 (Pathophysiology)
정상 각막은 상피장벽, 눈물막의 항균 성분(lysozyme, lactoferrin, IgA), 눈꺼풀의 기계적 보호로 감염에 대한 강력한 방어기전을 갖습니다.
감염 성립 과정:
- 상피장벽 파괴: 콘택트렌즈, 외상, 수술, 안구건조증 등
- 세균 부착 및 침투: 세균이 노출된 실질에 부착
- 세균 증식 + 면역 반응: 호중구 침윤, 효소(collagenase, protease) 분비
- 조직 파괴: 각막 실질 괴사, 궤양 형성, 천공 위험
Clinical Pearl
Pseudomonas는 콘택트렌즈 표면의 biofilm을 형성하여 부착력을 높이고, exotoxin A와 protease를 분비하여 급속한 각막 용해를 유발합니다. "아침에 일어나니 눈이 아프다"는 콘택트렌즈 착용자 — Pseudomonas를 먼저 의심하세요.
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
증상
- 급성 안통, 충혈, 눈물, 시력저하
- 화농성 분비물
- 눈부심(photophobia)
세극등 소견
- 각막 침윤(infiltrate): 회백색, 경계 불명확, 실질 침범
- 상피결손(epithelial defect): 형광 염색 양성
- 전방반응: 세포, flare, 전방축농(hypopyon)
- 결막 충혈 및 부종
원인균별 특징
| 원인균 | 특징적 소견 |
|---|---|
| Pseudomonas | 급속 진행, 화농성 분비물 多, 각막 용해(melting), 고리형 농양 |
| Staphylococcus | 원형/타원형 회백색 침윤, 비교적 서행성 |
| Streptococcus | 깊은 궤양, 결정질 침윤, 전방축농 흔함 |
| Moraxella | 하방 타원형 궤양, 면역저하/영양불량 환자 |
| Nocardia | 다초점 침윤("wreath pattern"), 서행성, 외상 후 |
Board Point
시험 포인트: Pseudomonas는 "ring abscess" 또는 "contact lens-related rapid melting"과 연관. Nocardia는 "wreath-like multifocal infiltrates"와 연관. Moraxella는 "inferior oval ulcer in debilitated patient"와 연관.
진단 (Diagnosis)
각막찰과(Corneal Scraping)
- 적응증: 중심부 침윤 >2mm, 깊은 실질 침범, 전방축농 동반, 치료 무반응
- 방법: 세극등하에서 멸균 blade 또는 spatula로 궤양 기저부와 변연부 찰과
- 검사:
- 그람염색(Gram stain): 즉시 결과, 초기 치료 방향 결정
- 배양(Culture): Blood agar, chocolate agar, Sabouraud agar
- 감수성검사(Sensitivity test)
추가 검사
- 공초점현미경(IVCM): 비침습적, 진균/아메바 감별에 유용
- PCR: 배양 음성 시 고려
- 전안부 OCT: 침윤 깊이 평가
Clinical Pearl
경증의 주변부 소형 침윤(<2mm, 상피 intact)에서는 배양 없이 경험적 항생제 치료 가능합니다. 그러나 중심부, 대형, 또는 비전형적 소견에서는 반드시 배양 시행 후 치료를 시작하세요.
감별진단 (Differential Diagnosis)
진균각막염과의 감별
- 핵심 차이: 서행성 진행, 깃털 모양(feathery) 경계, 위성병변(satellite lesion), 건조한 표면
- 감별 포인트: 식물성 외상, 농업 종사자, 스테로이드 사용력
아칸트아메바각막염과의 감별
- 핵심 차이: 소견에 비해 극심한 통증, 방사신경염(radial keratoneuritis), 고리형 침윤(ring infiltrate)
- 감별 포인트: 콘택트렌즈 + 수돗물 세척력
단순포진각막염과의 감별
- 핵심 차이: 수지상 궤양(dendritic ulcer), 각막감각 저하
- 감별 포인트: 재발력, 편측성
| 감별 | 세균 | 진균 | 아메바 | HSV |
|---|---|---|---|---|
| 진행 속도 | 급속 | 서행 | 서행 | 다양 |
| 통증 | 중등도 | 경도 | 극심 | 경도 |
| 특징 소견 | 화농성 분비물 | 위성병변 | 방사신경염 | 수지상궤양 |
| 주요 위험인자 | CL, 외상 | 식물 외상 | CL+수돗물 | 재발, 면역저하 |
치료 (Treatment)
경험적 항생제 치료
중증 (중심부, >2mm, 전방축농 동반):
- Fortified cefazolin (50mg/mL) + fortified tobramycin (14mg/mL): q1h 교대
- 또는 Fortified vancomycin (25mg/mL) + fortified ceftazidime (50mg/mL): MRSA 의심 시
경-중등도 (주변부, <2mm):
- Moxifloxacin 0.5% 또는 Gatifloxacin 0.3% q1h
보조 치료
- 조절마비제: Cyclopentolate 1% tid (통증 완화, 유착 방지)
- 안대 금지: 세균 증식 촉진
- 콘택트렌즈 중단
- 스테로이드 점안: 급성기 금기, 배양 확인 + 임상 호전 후 고려
Warning
세균각막염 초기에 스테로이드 점안은 금기입니다. 감염이 조절된 후(통상 48-72시간 이후, 배양 결과 확인 후) 각막 흉터 최소화를 위해 조심스럽게 추가할 수 있습니다.
Surgery Pearl— 치료적 각막이식 (Therapeutic Keratoplasty)
- 적응증: 약물 치료에 반응하지 않는 진행성 궤양, 각막천공, 임박천공
- 목적: 감염 조직 제거 + 구조적 완전성 회복 (tectonic purpose)
- 핵심 팁: 감염 활동기에는 이식편 생존율 낮음, 가능하면 감염 조절 후 시행
- 대안: 소형 천공 시 조직접착제(cyanoacrylate) + bandage CL
예후/경과 (Prognosis)
- 적절한 치료 시 대부분 치유 가능
- 예후 결정 인자: 궤양 위치(중심부 불량), 크기, 깊이, 원인균(Pseudomonas 불량), 치료 시작 시기
- 중심부 궤양: 치유 후 각막반흔으로 시력저하 가능 → 추후 각막이식 필요
- Pseudomonas: 급속 진행으로 천공 위험 높음
- 적절한 치료 시 70-80%에서 양호한 결과
시험 포인트 / Board Points
Board Point
핵심 시험 출제 포인트
- 콘택트렌즈 관련 각막염의 가장 흔한 원인균 = Pseudomonas aeruginosa
- 치료 원칙: 배양 → 강화항생제 q1h → 48시간 반응 평가
- 강화항생제 조합: Cefazolin(그람양성) + Tobramycin(그람음성) 또는 Vancomycin + Ceftazidime
- 스테로이드: 초기 금기, 감염 조절 후 고려 (SCUT trial)
- 안대(eye patch) 금지: 세균 증식 환경 조성
- Nocardia: wreath-like pattern, modified acid-fast stain 양성
- Moraxella: 하방 궤양, 영양불량/알코올 중독 환자
Controversies / Recent Updates
- 스테로이드 보조 사용: SCUT trial에서 전체적 이점 미미하나, 중심부/심부 궤양의 아군 분석에서 일부 이점 시사
- Fluoroquinolone 내성 증가: MRSA, fluoroquinolone 내성 Pseudomonas 보고 증가
- 각막 교차결합술(CXL): 감염성 각막염에 대한 보조 치료로 연구 중 (PACK-CXL)
- Regenerative therapy: 양막이식, 자가혈청 점안 등 보조 치료의 역할 확대
Guideline Snapshot— AAO Preferred Practice Pattern 2024
- 중심부 또는 대형(>2mm) 궤양: 배양 후 강화항생제 시작
- 경증 주변부 궤양: 배양 없이 fluoroquinolone 단독 가능
- 48시간 반응 평가 필수
- 스테로이드: 감염 조절 확인 후 신중히 사용
- 콘택트렌즈 완전 중단, 치유 후 재착용 상담
참고문헌 (References)
- Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the Management of Infectious Keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-1689.
- Srinivasan M, et al. Corticosteroids for bacterial keratitis: the Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT). Arch Ophthalmol. 2012;130(2):143-150.
- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. AAO PPP, 2024.
- Hernandez-Camarena JC, et al. Trends in microbiological and antibiotic sensitivity patterns in infectious keratitis. Eye (Lond). 2015;29(10):1367-1375.
- Lin A, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P1-P55.