개요 (Overview)
단순포진각막염(Herpes Simplex Keratitis, HSK)은 **단순포진바이러스(HSV, 주로 HSV-1)**에 의한 각막 감염으로, 선진국에서 감염성 각막실명의 가장 흔한 원인입니다. 초감염 후 삼차신경절(trigeminal ganglion)에 잠복하며, 스트레스, 면역저하, 자외선 등의 유발인자에 의해 재발합니다.
임상적으로 상피형, 실질형, 내피형으로 분류되며, 각 유형에 따라 치료가 다릅니다.
역학 (Epidemiology)
- 발생률: 연간 약 1.5/만 명 (선진국)
- 전 세계 인구의 약 60-90%가 HSV-1 혈청 양성
- 재발률: 첫 발병 후 1년 내 약 20-30%, 2년 내 약 40-50%
- 위험인자: 면역저하, 스트레스, 발열, 자외선, 외상, 수술(각막이식 후)
Exam Point
HSV 각막염은 재발이 특징이며, 재발할수록 각막혼탁이 진행합니다. 경구 acyclovir 장기 복용으로 재발률을 45% 줄일 수 있습니다 (HEDS trial).
원인/병태생리 (Pathophysiology)
- 초감염(Primary infection): 대부분 소아기 무증상 → 삼차신경절에 잠복
- 재활성화(Reactivation): 스트레스, 발열, UV, 면역저하 → 바이러스가 각막으로 이동
- 상피형: 바이러스의 직접 세포 파괴 → 수지상 궤양
- 실질형: 면역 매개 반응(항원-항체, 보체, T세포) → 실질 염증/부종
- 내피형(disciform): 내피세포에 대한 면역 반응 → 원판형 부종
Clinical Pearl
상피형 = 바이러스 직접 손상 (항바이러스 단독), 실질형/내피형 = 면역 매개 (항바이러스 + 스테로이드). 이 구분이 치료의 핵심입니다.
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
1. 상피형 각막염 (Epithelial Keratitis)
- 수지상 궤양(Dendritic ulcer): 가장 특징적
- 가지치기 모양, 말단 bulb(terminal bulb) 존재
- Rose bengal: 말단 세포, Fluorescein: 궤양 중심부
- 지도상 궤양(Geographic ulcer): 수지상의 확대형, 면역저하 시
- 각막감각 저하
- 세극등검사 + 형광염색: 수지상 궤양 확인 — 대부분 이것으로 진단
- 각막감각검사(Cochet-Bonnet): 감소 (HSV의 특징)
- PCR: 방수/각막찰과에서 HSV DNA 검출 — 비전형적 경우 유용
- 안압 측정: 내피형에서 상승 가능 (trabecular meshwork 관련)
Clinical Pearl
각막감각 저하는 HSV 각막염의 중요한 진단 단서입니다. 면봉 끝이나 Cochet-Bonnet 장치로 확인하세요. 반복 재발 시 감각이 점점 소실되며, 이는 신경영양각막병증의 원인이 됩니다.
감별진단 (Differential Diagnosis)
대상포진안과(HZO)와의 감별
- 핵심 차이: HZO는 V1 피부분절의 수포성 발진 동반
- HZO의 pseudodendrite: 점액성, 약간 융기, 말단 bulb 없음 (HSV와 구별)
아칸트아메바각막염과의 감별
- 초기 AK의 pseudodendrite가 HSV로 오진되는 경우 흔함
- AK는 극심한 통증, CL+수돗물 세척력
치료 (Treatment)
상피형 각막염
- 항바이러스 단독: 경구 acyclovir 400mg 5x/d 또는 valacyclovir 500mg tid
- 점안: Ganciclovir 0.15% gel 5x/d
- Debridement: 병변 상피 제거 후 항바이러스 → 치유 촉진
- 스테로이드 점안 금기!: 상피형 악화 (지도상 궤양으로 진행)
실질형/내피형 각막염
- 항바이러스 + 스테로이드 점안 병용
- Prednisolone acetate 1% qid → 점진 감량 (수주-수개월)
- 항바이러스는 스테로이드 사용 기간 동안 반드시 병용
재발 예방
- 경구 acyclovir 400mg bid 또는 valacyclovir 500mg qd
- 최소 1년 이상 유지 (HEDS trial 근거)
- 각막이식 후: 장기 예방 필수
Warning
상피형 HSV 각막염에서 스테로이드 단독 사용은 절대 금기입니다. 바이러스 복제를 촉진하여 수지상 궤양이 지도상 궤양으로 확대됩니다. 실질형에서도 반드시 항바이러스와 병용해야 합니다.
Surgery Pearl— HSV 후 각막이식
- 시기: 활동성 감염이 없는 안정기(최소 6개월-1년)에 시행
- 술 전: 예방적 항바이러스 시작 (수술 2주 전부터)
- 술 후: 장기 경구 acyclovir 유지 (최소 1년, 가능하면 무기한)
- 주의: 이식 후 재활성화 위험 높음, 거부반응과 감별 필요
예후/경과 (Prognosis)
- 상피형: 대부분 1-2주 내 치유, 예후 양호
- 실질형: 반복 재발 시 진행성 각막혼탁/혈관신생 → 시력 저하
- 재발할수록 각막감각 소실 → 신경영양각막병증 위험
- 예방적 항바이러스 요법으로 재발률 상당히 감소
시험 포인트 / Board Points
Board Point
핵심 시험 출제 포인트
- 수지상 궤양(dendritic ulcer) = HSV 상피각막염의 병리학적 소견 (말단 terminal bulb 포함)
- 상피형 → 스테로이드 금기, 실질형/내피형 → 스테로이드 + 항바이러스 병용
- HEDS trial: 경구 acyclovir 400mg bid → 재발률 45% 감소
- 각막감각 저하: HSV 각막염의 중요 진단 단서
- HSV dendrite vs HZO pseudodendrite: HSV는 말단 bulb 있음, HZO는 없음(점액성 플라크)
- 지도상 궤양(geographic ulcer): 스테로이드 오용 또는 면역저하 시
- 원판형(disciform) 각막염: 면역 매개, 원형 실질 부종, 상피 intact, 안압 상승 가능
Controversies / Recent Updates
- 스테로이드 감량 속도: 너무 빠른 감량 시 재발, 최적 속도는 개인별 조절
- Valacyclovir vs Acyclovir: Bioavailability 우수 → 복용 편의성 향상, 비용 차이
- 각막 교차결합(CXL): 불응성 HSV 각막염에 보조 치료로 연구 중
- 재조합 NGF (cenegermin): HSV 후 신경영양각막병증 치료의 새로운 옵션
Guideline Snapshot— AAO Preferred Practice Pattern 2024
- 상피형 HSV 각막염: 항바이러스 단독 (스테로이드 금기)
- 실질형: 항바이러스 + 스테로이드 점안 병용
- 재발 예방: 경구 acyclovir 400mg bid (최소 1년)
- 각막이식 후: 장기 예방적 항바이러스 필수
- 각막감각 정기 확인
참고문헌 (References)
- Wilhelmus KR. Herpetic Eye Disease Study Group. Therapeutic interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(1):CD002898.
- Herpetic Eye Disease Study Group. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. N Engl J Med. 1998;339(5):300-306.
- Herpetic Eye Disease Study Group. A controlled trial of oral acyclovir for the prevention of stromal keratitis or iritis in patients with herpes simplex virus epithelial keratitis. Arch Ophthalmol. 1997;115(6):703-712.
- White ML, Chodosh J. Herpes Simplex Virus Keratitis: A Treatment Guideline. AAO Hoskins Center. 2024.
- Farooq AV, Shukla D. Herpes simplex epithelial and stromal keratitis: an epidemiologic update. Surv Ophthalmol. 2012;57(5):448-462.