개요 (Overview)
진균각막염(Fungal Keratitis, Keratomycosis)은 진균에 의한 각막 감염으로, 열대/아열대 지방에서 더 흔하며 식물성 외상이 가장 중요한 위험인자입니다. 세균각막염에 비해 서행성으로 진행하나, 진단이 지연되면 심각한 시력손실을 초래합니다.
크게 사상균(filamentous fungi): Fusarium, Aspergillus와 효모균(yeast): Candida로 나뉘며, 임상양상과 치료가 다릅니다.
역학 (Epidemiology)
- 열대 지방: 각막감염의 30-60% 차지 (인도, 동남아시아)
- 온대 지방: 5-10% (한국 포함)
- 사상균: 열대 지방에서 우세, 식물성 외상 관련
- 효모균(Candida): 온대 지방에서 상대적으로 흔함, 안구표면질환/면역저하 관련
- 위험인자: 식물성 외상, 농업 종사, 스테로이드 장기 사용, 콘택트렌즈, 안구표면질환, 면역저하
Exam Point
한국에서는 사상균(Fusarium, Aspergillus)이 여전히 주요 원인이며, 가을 추수기에 식물성 외상 후 발생하는 경우가 많습니다.
원인/병태생리 (Pathophysiology)
- 사상균 감염: 식물성 외상으로 포자 직접 접종 → 균사가 실질 내 성장 → Descemet막까지 침투 가능
- 효모균 감염: 기존 안구표면질환/면역저하 → 기회 감염
- 진균은 세포 간 침투 및 효소 분비로 실질 파괴
- 숙주 면역반응이 조직 파괴를 악화
- 스테로이드 사용은 면역반응 억제 → 진균 증식 촉진 → 악화
Warning
진균각막염이 의심되는 상황에서 스테로이드 점안은 절대 금기입니다. 기존 세균각막염으로 오진하여 스테로이드를 사용하면 진균이 급속히 악화될 수 있습니다.
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
사상균 각막염 (Filamentous Fungal Keratitis)
- 깃털 모양(feathery) 경계: 가장 특징적
- 위성병변(satellite lesion): 주병변 주위 작은 침윤
- 건조하고 거친 표면: 융기된 침윤
- 면역고리(immune ring, Wessely ring): 항원-항체 반응
- 내피 플라크(endothelial plaque): Descemet막 후면 침착
- 상대적으로 서행성
효모균 각막염 (Yeast Keratitis, Candida)
- 세균각막염과 유사한 부드러운 경계의 타원형 궤양
- 깃털 모양 경계나 위성병변이 덜 뚜렷
- 기저 안구표면질환 동반이 흔함
Board Point
사상균 vs 효모균 감별 포인트
- 사상균: 깃털 모양 경계, 위성병변, 건조 표면, 면역고리 → 건강한 사람 + 식물 외상
- 효모균: 부드러운 경계, 세균과 유사 → 면역저하/안구표면질환 환자
진단 (Diagnosis)
필수 검사
- 각막찰과: 궤양 기저부 및 변연부
- KOH 도말(10% KOH wet mount): 균사 직접 관찰 — 빠르고 민감도 높음
- Calcofluor white 염색: 형광현미경, 민감도 우수
- 배양: Sabouraud dextrose agar (25°C 및 37°C), Blood agar
- 배양 양성까지 1-3주 소요 가능
추가 검사
- 공초점현미경(IVCM): 생체 내 균사 관찰 가능, 높은 민감도
- PCR: 배양 음성 시 유용
- Lactophenol cotton blue: 균종 동정
Clinical Pearl
KOH 도말은 간단하고 빠르며 진균 진단에 민감도가 높습니다(70-90%). 항생제 무반응 각막궤양에서는 반드시 KOH 도말을 시행하세요. 공초점현미경도 비침습적으로 균사를 실시간 관찰할 수 있어 매우 유용합니다.
감별진단 (Differential Diagnosis)
세균각막염과의 감별
- 핵심 차이: 세균은 급속 진행, 화농성 분비물, 깨끗한 경계
- 감별 포인트: 진균은 서행성, 깃털 모양 경계, 위성병변, 건조 표면
아칸트아메바각막염과의 감별
- 핵심 차이: 소견 대비 극심한 통증, 방사신경염
- 감별 포인트: 콘택트렌즈 + 수돗물 세척력
치료 (Treatment)
사상균 (Fusarium, Aspergillus)
- 1차: Natamycin 5% 점안 q1h (MUTT trial 근거)
- 보조: 경구 voriconazole 200mg bid (심한 경우)
- 전방내 주사: Intracameral voriconazole 50μg/0.1mL (안내 침투 시)
효모균 (Candida)
- 1차: Amphotericin B 0.15% 점안 q1h 또는 Voriconazole 1% q1h
- 보조: 경구 fluconazole 200-400mg/day
치료 원칙
- 치료 기간이 길다 (최소 4-6주, 때로 수개월)
- 호전이 느린 것이 정상
- 스테로이드 금기 (최소 진균 배양 음성 확인까지)
- 약물 치료 실패 시: 치료적 각막이식(therapeutic PK)
Surgery Pearl— 치료적 각막이식 (Therapeutic PK for Fungal Keratitis)
- 적응증: 약물 치료 4-6주 무반응, 각막천공, 각막 용해 진행
- 핵심 팁: 이식편을 병변보다 1mm 이상 크게 절제, 잔여 균사 제거 중요
- 술 후: 항진균제 지속 사용 (최소 4주), 이식편 거부반응과 재감염 감별 주의
예후/경과 (Prognosis)
- 세균각막염보다 예후 불량
- 중심부 병변: 심한 시력저하 흔함
- Fusarium이 Aspergillus보다 예후 불량
- 치료적 각막이식률: 15-27%
- 조기 진단 및 적절한 항진균제 사용이 예후 결정
시험 포인트 / Board Points
Board Point
핵심 시험 출제 포인트
- 진균각막염의 3대 특징: 깃털 모양 경계(feathery edge), 위성병변(satellite lesion), 건조한 융기 표면
- 주 위험인자: 식물성 외상 (나뭇가지, 볏짚 등)
- 진단: KOH 도말 (빠르고 민감), Sabouraud agar 배양 (1-3주 소요)
- MUTT trial: 사상균에서 natamycin > voriconazole
- 사상균 vs 효모균: 사상균은 건강인+외상, 효모균은 면역저하+안구표면질환
- 스테로이드 금기: 진균 감염에서 스테로이드는 절대 금기
- 내피 플라크(endothelial plaque): 진균이 Descemet막까지 침투한 징후
Controversies / Recent Updates
- MUTT trial: Natamycin이 사상균 각막염의 gold standard로 확립
- Voriconazole 역할: 사상균에서는 열등하나, 안내 침투 우수하여 심부 감염에 보조적 역할
- PACK-CXL: 진균에 대한 보조 치료로서 연구 중, 아직 근거 부족
- 약제 공급 문제: Natamycin의 글로벌 공급 불안정이 지속적 이슈
Guideline Snapshot— AAO Preferred Practice Pattern 2024
- 식물성 외상 후 각막궤양 → 진균 반드시 의심
- KOH 도말 + 배양 시행
- 사상균: Natamycin 5% 1차 치료
- 효모균: Amphotericin B 또는 voriconazole
- 스테로이드 금기
- 치료 반응 느림이 정상 — 최소 4-6주 치료
참고문헌 (References)
- Prajna NV, et al. The Mycotic Ulcer Treatment Trial: a randomized trial comparing natamycin vs voriconazole. JAMA Ophthalmol. 2013;131(4):422-429.
- Prajna NV, et al. Cross-Linking-Assisted Infection Reduction (MUTT II). Ophthalmology. 2017;124(12):1757-1764.
- Thomas PA, Kaliamurthy J. Mycotic keratitis: epidemiology, diagnosis and management. Clin Microbiol Infect. 2013;19(3):210-220.
- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis and Fungal Keratitis PPP. AAO, 2024.
- Sharma N, et al. Fungal keratitis: diagnosis and management. Surv Ophthalmol. 2022;67(3):758-769.