개요 (Overview)
대상포진안과(Herpes Zoster Ophthalmicus, HZO)는 **수두대상포진바이러스(VZV)**가 삼차신경 안분지(ophthalmic division, V1)에서 재활성화되어 발생하는 질환입니다. 편측 V1 피부분절의 수포성 발진과 함께 다양한 안구 합병증을 유발합니다.
대상포진 환자의 약 **10-20%**에서 HZO가 발생하며, 안구 침범은 HZO 환자의 **50-72%**에서 나타납니다.
역학 (Epidemiology)
- 대상포진 발생률: 연간 약 3-5/1000명 (60세 이상 급증)
- HZO: 대상포진의 약 10-20%
- Hutchinson sign 양성 시 안구 침범 확률 약 80%
- 위험인자: 고령, 면역저하(HIV, 이식, 항암치료), 스트레스
- 대상포진 후 신경통(PHN): HZO 환자의 약 20-30%
Exam Point
Hutchinson sign: 코끝(nasociliary nerve 분포)의 수포는 안구 침범 가능성이 약 **80%**임을 시사합니다. 그러나 Hutchinson sign이 없다고 안구 침범이 없는 것은 아닙니다.
원인/병태생리 (Pathophysiology)
- 소아기 수두 감염 → VZV가 삼차신경절에 잠복
- 면역 감소 → VZV 재활성화 → V1을 따라 이동
- 피부: 수포성 발진 (편측, 정중선 넘지 않음)
- 안구 합병증: 직접 바이러스 손상 + 면역 매개 염증 + 신경 손상
분류 및 증상/징후 (Classification & Signs)
피부 소견
- 편측 V1 분포의 홍반, 수포, 가피
- 정중선을 넘지 않음
- 전조증상: 두통, 피부 감각이상 (발진 2-3일 전)
안구 합병증 (시간 순서)
| 시기 | 합병증 |
|---|---|
| 급성기 | 결막염, 상공막염, 상피각막염(점상/pseudodendrite) |
| 아급성기 | 기질각막염(numular), 전포도막염, 이차녹내장 |
| 만성기 | 신경영양각막병증, 지질각막병증, 후유증 |
각막 소견
- 점상 상피각막병증: 초기
- Pseudodendrite: 점액성 플라크, 말단 bulb 없음 (HSV dendrite와 구별)
- Nummular keratitis: 실질 아래 다발성 원형 침윤
- Disciform keratitis: 면역 매개 내피염
- 신경영양각막병증: 각막감각 소실 → 상피 치유 장애
Board Point
HSV dendrite vs HZO pseudodendrite
| 특징 | HSV Dendrite | HZO Pseudodendrite |
|---|---|---|
| 말단 bulb | 있음 | 없음 |
| 염색 | 궤양 중심 fluorescein(+) | 융기된 점액 rose bengal(+) |
| 상피 | 진성 궤양 | 점액 플라크(상피 융기) |
| 감각 | 저하 | 저하 |
진단 (Diagnosis)
- 대부분 임상 진단 (편측 V1 발진 + 안구 소견)
- 세극등검사: 각막, 전방, 안압 평가
- PCR (방수): 비전형적 경우 HSV/VZV 감별
- 각막감각검사: 감소/소실 확인
감별진단 (Differential Diagnosis)
단순포진각막염과의 감별
- 핵심 차이: HSV는 V1 피부 발진 없음, dendrite에 말단 bulb 있음
- 방수 PCR로 감별 가능
치료 (Treatment)
전신 항바이러스제 (72시간 이내!)
- Valacyclovir 1g tid × 7일 (1차 선택)
- Acyclovir 800mg 5x/d × 7-10일
- Famciclovir 500mg tid × 7일
- 목표: 바이러스 확산 억제, 합병증 감소, PHN 위험 감소
안구 합병증별 치료
- 상피각막염: 인공눈물, 대부분 자연 치유
- 기질/내피각막염: 스테로이드 점안(prednisolone 1%) + 항바이러스 유지
- 전포도막염: 스테로이드 점안 + 조절마비제
- 이차녹내장: 안압하강제 (prostaglandin analog 금기!)
Warning
HZO에서 prostaglandin analog (latanoprost 등)은 금기입니다. 염증을 악화시킬 수 있으며, HSV/VZV 관련 포도막염에서는 사용하지 않습니다.
대상포진 후 신경통(PHN) 관리
- Gabapentin / Pregabalin
- Tricyclic antidepressants (amitriptyline)
- Capsaicin patch / Lidocaine patch
예방: 대상포진 백신
- Shingrix (재조합 백신): 50세 이상 권고, 2회 접종, 97% 예방 효과
- 면역저하자에서도 사용 가능 (생백신 Zostavax와 달리)
예후/경과 (Prognosis)
- 72시간 이내 항바이러스 시작 시 합병증 상당히 감소
- PHN: 환자의 20-30%에서 수개월-수년 지속
- 신경영양각막병증: 장기 합병증으로 시력에 영향
- 재발: HSV와 달리 VZV 재활성화는 드물지만 면역저하 시 가능
시험 포인트 / Board Points
Board Point
핵심 시험 출제 포인트
- Hutchinson sign = 코끝 수포 → 안구 침범 80%
- Pseudodendrite vs True dendrite: pseudodendrite는 말단 bulb 없음, 점액성 융기
- 72시간 이내 항바이러스 시작이 핵심
- Prostaglandin 금기: HZO 관련 이차녹내장에서
- PHN: 가장 흔한 합병증, gabapentin/pregabalin
- Shingrix: 50세 이상, 재조합 백신, 97% 효과, 2회 접종
- Nummular keratitis: 실질 아래 다발성 원형 침윤 — 면역 매개
Controversies / Recent Updates
- ZEDS (Zoster Eye Disease Study): HZO에서 1년간 장기 항바이러스 예방의 안구 합병증 감소 효과 평가
- Shingrix의 HZO 예방: 안구 합병증 특이적 예방 효과 데이터 축적 중
- 신경영양각막병증 치료: Cenegermin(재조합 NGF) 등 새로운 치료법 등장
Guideline Snapshot— AAO Preferred Practice Pattern 2024
- V1 대상포진 → 안과 진찰 필수
- 72시간 이내 경구 항바이러스 시작
- Hutchinson sign → 안구 침범 적극 감시
- 각막/포도막염: 스테로이드 + 항바이러스 병용
- 50세 이상: Shingrix 백신 권고
참고문헌 (References)
- Liesegang TJ. Herpes zoster ophthalmicus: natural history, risk factors, clinical presentation, and morbidity. Ophthalmology. 2008;115(2 Suppl):S3-12.
- Lal H, et al. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults (ZOE-50). N Engl J Med. 2015;372(22):2087-2096.
- Cohen EJ, Jeng BH. Herpes zoster ophthalmicus: a review for the internist. Am J Med. 2021;134(1):21-29.
- Zoster Eye Disease Study Group. Rationale and design of the Zoster Eye Disease Study (ZEDS). Ophthalmology. 2021;128(9):1276-1284.
- American Academy of Ophthalmology. Herpes Zoster Ophthalmicus PPP. AAO, 2024.